Avaliação Fisioterapia Pélvica

Nome: _______________________________________________
Endereço:_____________________________________________
Data de nascimento:___________ Idade:____________________
Profissão:____________________ Estado Civil:_______________
Telefones:_____________________________________________
Naturalidade:___________________________________________

 História Clinica
Queixa principal/Duração:
______________________________________________________
______________________________________________________
__________________________________________________

História da Doença Atual:

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Antecedentes pessoais Patológicos:

( ) HAS ( ) Obesidade ( ) Tabagismo ( ) Etilismo
( ) Câncer ( ) Diabetes ( ) Desordens Psicológicos
( ) Depressão ( )Cardiopatias ( ) Pneumopatias ( ) Outros:

Cirurgias:

Neurológicos:

Familiares:

Medicamentos em uso: (Dose/ Frequência/ Horário)

Diagnóstico ou Hipótese Diagnóstica:

Médico:
  Exame Clinico
Peso corporal:
Altura:
PA:____x____mmHg_____________________________________
FC:_________bpm

 Antecedentes Ginecológicos
Menarca:__________ anos
Menopausa: _____________anos
DUM:____/____/_______
Partos: ( ) vaginais ( ) cesárea
Episotomia:__________________
Complicações Puerperais: ( ) infecções ( ) incontinência
Complicações Ginecológicas: ( ) sim ( )não
Quantas?Descrição:______________________________________
( ) DSTS:______________________________________________
Corrimentos vaginais e com frequência:______________________
( ) miomatose ( ) cisto ovariano
( ) Contracepção/tipo: ___________________________________

 Função Intestinal
( ) Normal
( ) Constipação
( ) Hemorroidas
( ) Incontinência

Frequência evacuatória:
( ) Diária
( ) X ao dia
( ) X por semana

Necessita de alguma manobra para evacuar?Qual?

Cirurgia coloretal?
  Sintoma Urinário
Fase de enchimento:
( ) Urgência
( ) Enurese
( ) Noctúria
( ) Polaciúria
( ) IUU
( ) IUE
( ) IUM

Fase de esvaziamentio:
( ) Hesitação
( ) Esforço Miccional
( ) Interrupção
( ) Jato fraco
( )Disúria
( ) Gotejamento pós miccional
( ) Sensibilidade
( ) ITU
( ) Outros:_____________________________________________

Perdas:
( ) Tosse
( ) Espirro
( ) Agachar
( )Erguer peso
( ) Caminhando
( ) Mudança de posição
( ) Perdas ao contato com a água
( ) Aumento das perdas em período menstrual
( ) outras circunstâncias :_________________________________

Qualidade da perda da urina:

( ) Em gotas
( ) Em jato
( ) Contínua

Quando iniciaram os sintomas:

Quanto tempo demorou para procurar ajuda da médica:

Houve mais de um motivo:________________________________

Desde que começaram os sintomas o seu estado:

( ) Está igual
( ) Melhorou
( ) Piorou
Quantas vezes urina durante o dia:
Quantas vezes urina durante a noite:

Proteção :
( ) Absorvente
( ) Fraldas
( ) Forro
( ) Outros:
Número de trocas por dia:

 Hábitos de vida
( )Tabagista, quantos cigarros por dia?
( ) Etilista, bebe com que frequência?
( ) Exercício físico regular , qual?
( ) Restrição dietética, qual?

Faz uso de :
( ) Café
( ) Comidas apimentadas
( ) Chá preto
( ) Chocolates
( ) Bebidas carbonadas
( ) Frutas cítricas

Possui restrição de líquidos?

  Inspeção Abdominal
Estado da pele:
Cicatrizes/ Aderências:
Estrias:
Zona de impacto fecal:
Zonas dolorosas:
Hérnias:

Tônus:
( ) Normal
( ) Hipotônico
( ) Hipertônico

Diástase do reto abdominal:

( ) Não
( ) Sim – cm:__________

 Inspeção Assoalho Pélvico

Cicatrizes:

Trofismo Genital:
Vulvo-Genital:
Contração voluntária dos MAP: ( )Sim ( )Não
Apneia:
Manobra de Valsalva:
( ) Deslocamento da cúpula CP
( ) Contração EAE
( ) Contração à tosse

Uso de coletor? ( ) Sim ( )Não

Aspecto da urina:

 Avaliação Postural
  Palpação
Tônus do corpo perineal: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Tônus EAE: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( )Hipertônico
Tônus MMII: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Força Muscular MAP: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Força Superficiais AFA: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Coordenação: ( ) Ausente ( ) Presente
Sensibilidade: ( ) Sim ( ) Não / Local:
Simetria:
Assimetria:
Predominância : ( ) D ( ) E
Observações:

 História Sexual
Ativa/Tempo:
Inativa/Tempo:
Virgem:
Desejo Sexual: ( ) Sim ( ) Não
Excitação : ( ) Sim ( ) Não
Orgasmo: ( ) Sim ( ) Não
Dispaurenia: ( )Sim ( ) Não
Incontinência na relação sexual: ( ) Sim ( ) Não
Perda de urina: ( ) Sim ( ) Não
Perda de Flatos/ Quando? ( ) Sim ( ) Não :
Sente desejo de urinar durante a relação sexual: ( ) Sim ( ) Não
Urina antes da relação sexual por medo da perda urinaria:
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de urina:
Suporte emocional:
Seu(Sua) Parceiro(a) tem conhecimento do problema:
Apoia o tratamento:
Estado emocional:
 Exames Complementares( Data, Nome Exame, Laudo e
Anexos)

 Objetivos (Curto/Médio/Longo Prazo)

 Conduta (Curto/Médio/Longo Prazo)

Data:____/____/___