Avaliação Fisioterapêutica

Anamnese
Nome:_______________________________________________________ Sexo: ( ) Masc. ( )Femin.
Data de nascimento: ____/____/______ Idade:_____ anos
Endereço:_______________________________________________________________________
Telefone:___________________________ Estado Civil:_________________________
Naturalidade:________________________ Profissão:___________________________
Escolaridade:________________________
Emergnência avisar:__________________________________ Fone:______________________
Alergia(s):_________________________________________________________

Sinais Vitais
FR:_________ ipm FC: ________bpm SatO2: _________ %
PA:_________ mmHg T: _________°C

Diagnóstico
Clínico:_____________________________________________________________________
Queixa
Principal:_________________________________________________________________________

H.D.A:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

História pregressa:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares:
_________________________________________________________________________________
_________

Condições Cardiopulmonares:
Doenças cardíacas_________________________________
Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Palpitação ( ) Outros:________________

Doenças pulmonares:_______________________________
Enfisema ( ) Atelectasia ( ) Asma ( ) Outros:__________________

Cirurgias anteriores:_________________________________________________________________
Padrão Muscular Ventilatório: Apical ( ) Diafragmático ( ) Misto ( )
Ritmo Ventilatório: Regular ( ) Irregular ( )
Musculatura Acessória: Grau - ___________
Abdome:__________________________________________________________________________
Sinais: Tiragem ( ) Batimento da Asa do Nariz ( ) Cianose ( ) Outros:_______________
Sintomas: Dispnéia ( ) Tontura ( ) Dor ( ) Tosse ( ) Outros:____________________

Mobilidade Torácica: Preservada ( ) Diminuída ( ): ___________________________

Expansibilidade Pulmonar: Preservada ( ) Diminuída ( ): ___________________________

AUSCULTA PULMONAR: ________________________________________________________

Tosse: Improdutiva ( ) Produtiva ( ) Eficaz ( ) Ineficaz ( )
Secreção: Mucóide ( ) Mucopurulenta ( ) Purulenta ( ) Hemática ( ) Outros:____________

Exames complementares:
RX: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
( )Tomografia ( )Ressonância: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ECG: _____________________________________________________________________________
Hemograma:______________________________________________________________________
Outros:___________________________________________________________________________

Hábitos de Vida:
Fumante ( ) Elitista ( ) Sedentário ( ) Outros:________________
Pratica Ativ. Física:____________________________ -______/sem.

Avaliação Motora:
Tônus:___________________________________________________________________________
Reflexos:_________________________________________________________________________
Força Musuclar:___________________________________________________________________
Sensibilidade:_____________________________________________________________________
Testes Especiais:___________________________________________________________________
ADM:____________________________________________________________________________

E.V.A.:
Dor em pontada ( ) Latejante ( ) Continua ( ) Aguda localizada ( )
Dor persistente ( ) Dor intermitente ( ) Outros:________________

Diagnóstico Cinético-funcional:
________________________________________________________

__________________________
Fisioterapeuta