Ficha de Avaliação

Data Avaliação:__________

Fisioterapeuta: ______________________

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:___________________________________________________________

Data Nascimento:___/___/_____

Endereço:___________________________________________________________________

Telefone:_( )___________________

Profissão:_______________________________________

Acompanhante:__________________________ Grau de
parentesco:_____________________

Médico:________________________________ Diagnóstico
médico:_____________________________

Data instalação do quadro: ____/____/_______

Data do início do tratamento: ____/____/________

ANAMNESE

Queixa principal:_______________________________________________________________

HDA:_________________________________________________________________________
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HDP:
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Hábitos e vícios: (atividades físicas? Fuma? Faz uso bebidas alcoólicas? Alimentação saudável?)

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Medicação:
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Lateralidade (lado que escreve): _____________________________________________

EXAME FÍSICO

Inspeção (simetria, tônus muscular, manchas, olho aberto ou não, desvio da rima bucal,
lacrimejamento, pregas e rugas testa, movimentos involuntários, etc.)

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Sinais Vitais:

PA:________/_______ mmHg

FC:________ bpm

FR:________rpm

Palpação ( encurtamentos, contraturas)

Frontal:_______________________________________________________

Orbicular:_____________________________________________________

Prócero:______________________________________________________

Risório:_______________________________________________________

Zigomático:____________________________________________________

Masseter:_____________________________________________________

Temporal:_____________________________________________________

SINAIS ASSOCIADOS

Sinal de Bell (___)

(fecha os olhos com força, o globo ocular vai para cima )

Sinal Nigro (___)

(pacte olha para cima, um globo ocular vai mais para cima que outro)

Disartria (___)

( dificuldade em pronunciar “B, P,M” e dento lábia “V”)

Logoftalmo (___)

( Fecha olho com força, o lado acometido não consegue fechar)

Força Muscular (0 – sem vestígio de contração; 1 – vestígio de contração; 2 – leve contração; 3

– contração normal)

M Frontal: ________

(Entregar a testa, levantar sobrancelhas )

Orbicular: ________

(Fazer bico)

Prócero: _________

(expressão de mau cheiro)

Zigomático :______

(Sorrir)

Bucinador: ______

(deprimir as bochechas, tocar corneta)

Corrugador:______

(Aproximar as sobrancelhas)

Nasal: __________

(Alargar aberturas narinas)

DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL:

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