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Data Avaliação:__________
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:___________________________________________________________
Data Nascimento:___/___/_____
Endereço:___________________________________________________________________
Telefone:_( )___________________
Profissão:_______________________________________
Acompanhante:__________________________ Grau de
parentesco:_____________________
Médico:________________________________ Diagnóstico
médico:_____________________________
ANAMNESE
Queixa principal:_______________________________________________________________
HDA:_________________________________________________________________________
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HDP:
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Hábitos e vícios: (atividades físicas? Fuma? Faz uso bebidas alcoólicas? Alimentação saudável?)
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Medicação:
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Inspeção (simetria, tônus muscular, manchas, olho aberto ou não, desvio da rima bucal,
lacrimejamento, pregas e rugas testa, movimentos involuntários, etc.)
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Sinais Vitais:
PA:________/_______ mmHg
FC:________ bpm
FR:________rpm
Frontal:_______________________________________________________
Orbicular:_____________________________________________________
Prócero:______________________________________________________
Risório:_______________________________________________________
Zigomático:____________________________________________________
Masseter:_____________________________________________________
Temporal:_____________________________________________________
SINAIS ASSOCIADOS
(pacte olha para cima, um globo ocular vai mais para cima que outro)
Disartria (___)
Logoftalmo (___)
M Frontal: ________
(Fazer bico)
Prócero: _________
Zigomático :______
(Sorrir)
Bucinador: ______
Corrugador:______
(Aproximar as sobrancelhas)
Nasal: __________
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