ANAMNESE ADOLESCENTE

IDENTIFICAÇÃO
Nome do Paciente: _______________________________________________________
Entrevistado:____________________________________________________________
Idade: ______anos Data de Nascimento:________________ Sexo:_____________
Queixa principal:_________________________________________________________
Data de aplicação: _________________

O que fez com que procurasse tratamento? Por quê?

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HISTÓRIA PRÉ E PERINATAL

Idade dos pais na época: Mãe:________ Pai:____________

Número de gestações anteriores:_______________
Posição na ordem de gestações:________________
Abortos? ______________ Naturais:____________ Provocados:___________
Perda de algum filho? _______________ Antes ou depois do paciente______________
Causa mortis:_________________________________________
Idade:_______________

Gestação

A criança foi desejada por ambos? Sim ( ) Não ( )

Quanto tempo após o casamento? ____________ Enjoou quanto tempo? __________
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
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_______________________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer e como reagiu a essa sensação?
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Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( )
Sofreu acidentes, queda? Sim ( ) Não ( )
Teve doença na gestação, rubéola, toxoplasmose ou sífilis? Sim ( ) Não ( )
Qual? ___________________
Tomou alguma medicação? Sim ( ) Não ( )___________________________________
Tirou radiografias, em que mês e por que?
_______________________________________________________________________
Bebeu ou fumou? ________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________

Parto

Local:__________________________________________________________________
Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Cesárea ( )
Prematuro? Sim ( ) Não ( ) Incubadora? Sim ( ) Não ( )
Descrição do parto:
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( ) Nasceu esbranquiçado
( ) Cianótico
( ) Incubadora Quanto tempo? ___________________________________________
Condições da criança:
Chorou logo ao nascer? Sim ( ) Não ( )
Tomou algum medicamento? Sim ( ) Não ( )
Peso: ___________ Comprimento:________________
Teve icterícia? Sim ( ) Não ( ) Nível: _____________________
Nota do apgar: 1°min. ________ 5° min. __________

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Retardo mental Sim ( ) Não ( )

Diabetes Sim ( ) Não ( )
Síndromes Sim ( ) Não ( )
Epilepsias Sim ( ) Não ( )
Doenças da Infância:
( ) Sarampo: ___________________________________________________________
( ) Catapora: ___________________________________________________________
( ) Caxumba: ___________________________________________________________
( ) Rubéola: ____________________________________________________________
( ) Coqueluche: _________________________________________________________
( ) Meningite: __________________________________________________________
( ) Desidratação grave: ___________________________________________________
( ) Complicação com alguma vacina:
______________________________________________________________________
( )Otite: _______________________________________________________________
( ) Adenóides: __________________________________________________________
( ) Amígdalites: _________________________________________________________
( ) Alergias: ____________________________________________________________
( ) Acidentes: ___________________________________________________________
( ) Convulsões: _________________________________________________________
( ) Febre: ( ) Frequentes ( ) Controlada
( ) Internações: Quanto tempo ficou internado?
_______________________________________________________________________
( ) Cirurgias: Tipo:
_______________________________________________________________________
( ) Quedas e traumatismo? Como, tipo, quando?
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DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR

Pessoas que moram na casa?

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Idade e ocupação de cada um:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação conjugal dos pais nesse período: _____________________________________

Como você avalia as relações familiares?

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_______________________________________________________________________

Como é a relação com cada membro da família? _______________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família? ____________________

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Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)? _______________________________

_______________________________________________________________________

Perdas significativas? _____________________________________________________

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DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA

Sintomas e quando iniciou, onde ocorre, com que frequência:

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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?

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Lhe causa mal estar físico ( estados fisiológicos)?

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Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
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O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito?
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Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso?
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_______________________________________________________________________

Quais as consequências positivas (ganho secundário) e negativas do comportamento

problema? _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

O que o problema o impede de fazer? _______________________________________

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DESENVOLVIMENTO DO ADOLESCENTE

Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento:

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Como foi a entrada na escola? ______________________________________________

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Como são as relações sociais? ______________________________________________

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Hospitalizações/cirurgias: _________________________________________________
_______________________________________________________________________

Perdas/separações/ distanciamentos (estranhou ficar longe dos responsáveis): _______

_______________________________________________________________________

Como se adapta a ambientes diferentes: _____________________________________

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MOMENTO ATUAL

Funções Básicas

Sono: __________________________________________________________________
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Alimentação: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Hábitos de higiene: ______________________________________________________

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História escolar

Dificuldades: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?): ______________________________
_______________________________________________________________________
Relações interpessoais na escola: ___________________________________________
_______________________________________________________________________

HISTÓRIA FAMILIAR

Relação dos pais com o (a) adolescente/do adolescente com os pais: _______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com irmãos: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dependência/independência: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
Como o adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em
casa? __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Ambiente doméstico

Onde ele (a) dorme? _____________________________________________________

Tem seu próprio quarto? __________________________________________________
O adolescente tem privacidade? ____________________________________________
Onde ele gosta de estar? __________________________________________________
Com quem? ____________________________________________________________
Ele (a) realiza as tarefas em casa? (arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização,
etc..) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Relações sociais

Círculo de amizades (escola/fora da escola): ___________________________________

_______________________________________________________________________
Relacionamentos íntimos e sexualidade: ______________________________________
_______________________________________________________________________

Capacidade para se relacionar:______________________________________________

_______________________________________________________________________

Interesses sociais, culturais e de lazer:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

O que faz para se divertir?

_______________________________________________________________________

Com que frequência?

_______________________________________________________________________

Relações com pessoas do mesmo sexo ou sexo oposto: __________________________

_______________________________________________________________________

Liderança nos grupos a que pertence? _______________________________________

______________________________________________________________________

Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de memória, de

concentração, de fala, de caráter, de humor?__________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Em que período? ________________________________________________________

Características positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre o

adolescente: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Fuga de casa: ___________________________________________________________

Álcool, cigarro ou outras drogas com que frequência ? __________________________

______________________________________________________________________

Obesidade: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar

periódica): _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Sentimentos de inferioridade: ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Rebeldia: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Descreva a rotina do (a) adolescente durante a semana e fim de semana: ___________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

TRATAMENTO ANTERIOR

Fez algum tratamento? Já fez terapia? _______________________________________

______________________________________________________________________

Como foi o tratamento anterior e o relacionamento com o terapeuta? ______________

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Outros

Como a família vê o problema?_____________________________________________

______________________________________________________________________
Como a família age em função do cliente? ___________________________________
______________________________________________________________________
Como os pais agem: permissivos, autoritários, equilibrados?
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________
Como os limites são colocados para o (a) adolescente em seu cotidiano?
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