ANAMNESE ADULTO

IDENTIFICAÇÃO
Nome do Paciente: _______________________________________________________
Entrevistado:____________________________________________________________
Idade: ______anos Data de Nascimento:________________ Sexo:_____________
Queixa principal:_________________________________________________________
Data de aplicação: _________________

O que fez com que procurasse tratamento? Por quê?

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DADOS FAMILIARES

Estado civil: ________________________

Nome do Cônjuge: ______________________________________________________
Tem filhos: _________ Quantos? _______
Idades: ________________________________________________________________
Abortos? ______________ Naturais:____________ Provocados:___________
Perda de algum filho? ______ Idade:_______________
Causa mortis:_________________________________________

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Retardo mental Sim ( ) Não ( )

Diabetes Sim ( ) Não ( )
Síndromes Sim ( ) Não ( )
Epilepsias Sim ( ) Não ( )
Doenças da Infância:
( ) Sarampo: ___________________________________________________________
( ) Catapora: ___________________________________________________________
( ) Caxumba: ___________________________________________________________
( ) Rubéola: ____________________________________________________________
( ) Coqueluche: _________________________________________________________
( ) Meningite: __________________________________________________________
( ) Desidratação grave: ___________________________________________________
( ) Complicação com alguma vacina:
( ) Alergias: ____________________________________________________________
( ) Acidentes: ___________________________________________________________
( ) Convulsões: _________________________________________________________
( ) Internações: Quanto tempo ficou internado?
_______________________________________________________________________
( ) Cirurgias: Tipo:
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( ) Quedas e traumatismo? Como, tipo, quando?
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DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR

Pessoas que moram na casa?

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Idade e ocupação de cada um:

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Como você avalia as relações familiares?

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Como é a relação com cada membro da família? _______________________________

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Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família? ____________________

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Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)? _______________________________

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Perdas significativas? _____________________________________________________

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DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA

Sintomas e quando iniciou, onde ocorre, com que frequência:

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O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?

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Lhe causa mal estar físico ( estados fisiológicos)?

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Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
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O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito?
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Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso?
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Quais as consequências positivas (ganho secundário) e negativas do comportamento
problema? _____________________________________________________________
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O que o problema o impede de fazer? _______________________________________

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DESENVOLVIMENTO

Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento

(infância e adolescência) :
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_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________

Como foi a vida escolar? __________________________________________________

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Como são as relações sociais? ______________________________________________

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Hospitalizações/cirurgias: _________________________________________________
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Perdas/separações/ distanciamentos (estranhou ficar longe dos responsáveis): _______

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Como se adapta a ambientes diferentes: _____________________________________

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MOMENTO ATUAL

Funções Básicas

Sono: __________________________________________________________________
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Alimentação: ___________________________________________________________
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Hábitos de higiene: ______________________________________________________

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HISTÓRIA FAMILIAR

Relação com os pais: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com irmãos: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com os filhos:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com o(a) cônjuge:
_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dependência/independência: ______________________________________________
_______________________________________________________________________

Ambiente doméstico

Onde ele gosta de estar? __________________________________________________

Com quem? ____________________________________________________________
Realiza as tarefas em casa?
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Relações sociais

Círculo de amizades: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________
Relacionamentos íntimos e sexualidade: ______________________________________
_______________________________________________________________________

Capacidade para se relacionar:______________________________________________

_______________________________________________________________________

Interesses sociais, culturais e de lazer:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

O que faz para se divertir?

_______________________________________________________________________

Com que frequência?

_______________________________________________________________________

Relações com pessoas do mesmo sexo ou sexo oposto: __________________________

_______________________________________________________________________

Liderança nos grupos a que pertence? _______________________________________

______________________________________________________________________

Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de memória, de

concentração, de fala, de caráter, de humor?__________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Em que período? ________________________________________________________

Características positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre o

adolescente: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Fuga de casa: ___________________________________________________________

Álcool, cigarro ou outras drogas com que frequência ? __________________________

______________________________________________________________________

Obesidade: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar

periódica): _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Sentimentos de inferioridade: ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Rebeldia: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Descreva a rotina durante a semana e fim de semana:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

TRATAMENTO ANTERIOR

Fez algum tratamento? Já fez terapia? _______________________________________

______________________________________________________________________

Como foi o tratamento anterior e o relacionamento com o terapeuta? ______________

_______________________________________________________________________

Outros

Como a família vê o problema?_____________________________________________

______________________________________________________________________
Como a família age em função do cliente? ___________________________________
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