QUESTIONÁRIO PRÉ-OPERATÓRIO PARA BARIÁTRICA

01 Identificação do paciente

Nome completo

Peso Altura

IMC Idade

Data prevista para cirurgia

Data da avaliação psicológica

02 Perguntas

Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva, fale o porquê e quando?

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Quando você começou a engordar? Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao
momento que começou a engordar? (após se casar, se separar, após falecer alguém
importante, após o nascimento de algum filho, após ficar desempregado, na adolescência, na
época de procurar emprego...)
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Você se considera:

Ansioso ( ) De 0-10 o quanto ansioso? ( )

Resolvedor de problemas dos outros ( ) Depressivo ( ) Impulsivo ( )

Nervoso ( ) Com pouca tolerância à frustração ( ) Discriminado ( )

Com baixa autoestima ( ) Preocupado demais ( ) Imponente ( )

Na família, tem histórico de:

( ) Obesidade ( ) Depressão ( ) Alcoolismo ( ) Drogas ( ) Suicídio ( ) Doença mental

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Quem?
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Você já teve depressão? Quando?

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Faz ou fez uso de alguma medicação para depressão ou ansiedade? Qual?

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Você já teve Síndrome do Pânico? ( ) Sim ( ) Não

Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real? ( ) Sim ( ) Não

Qual?
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Percebe em que momento come ou belisca mais? Qual alimento?

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Faz uso de laxativos? (Diuréticos, supositórios para perder peso) Como você se sente após o
uso destes laxativos? Provoca vômitos após comer? Como se sente antes e depois?
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Você costuma beber bebidas alcoólicas? Qual a frequência?

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Aprecia exercícios? Quais? Quantas vezes por semana?

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Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi essa fase para você?
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Se for casado ou namorar: Como está o relacionamento? Se não for, como se sente sozinho?
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Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente e antes?

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Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação a esse acontecimento?

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Já abortou? ( ) Sim ( ) Não ( ) Espontâneo ( ) Provocado

Com qual idade? _______________________________________________________________

O que a gordura represente para você?

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Qual sua expectativa quanto à cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a realização
dela?
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Você se sente determinado e seguro para realizar a cirurgia? Quais seus medos?
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O que a gordura represente para você?

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O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de quem para realizar a
cirurgia? Alguém vai de ajudar no pós-operatório? Quem
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Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório?

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Como você se imagina daqui a 6 meses?

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Passou por algum curso, treinamento, aulas sobre a operação?

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Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da mesma? O que acha sobre
essas possibilidades?
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