Ficha de Anamnese

I - Dados pessoais
Nome: ______________________________ Apelido: ________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ________ Estado Civil: _____________
Sexo:_________Orientação sexual:_________Tem filhos?_______ Quantos? _____
Cidade:_______________________ Estado: __________ Cep: __________-______
Endereço: ___________________________________________________________
Telefone:__________________________________ Cel: ______________________
Religião: _________________________ Local de Nascimento: _________________
Nome dos pais: _______________________________________________________
Nome dos irmãos:
_____________________________________________________
Nome do cônjuge:_____________________________________________________
Nome dos filhos: ______________________________________________________
Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento e
sexualidade.
1 __________________________________________________________________
2 __________________________________________________________________
3__________________________________________________________________
4__________________________________________________________________
5__________________________________________________________________
Problemas com álcool ou drogas? _________________
Em caso afirmativo, quais?______________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quanto? _____________________________ Por quê? _______________________
Fuma? ________________ Dorme bem?_______________
Já foi hipnotizado antes?________________________________________________

II - Histórico
O que você busca com a hipnoterapia? ____________________________________
Quando começou seu problema?_________________________________________
O que você sente? Qual a sensação, a emoção no momento do problema?
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_________________________________________________________________
Em que situações o problema se agrava?
____________________________________________________________________
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Já tentou resolver esse problema anteriormente? Se sim, como?
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_________________________________________________________________
Atualmente recebe atendimento médico para o problema?
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_________________________________________________________________
Qual seria a pior coisa que poderia acontecer com você caso esse problema fosse
resolvido?
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_________________________________________________________________
O que você faria de diferente do que faz hoje caso esse problema fosse resolvido?
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Já teve problemas cardíacos?______________ Teve epilepsia?________________
Toma algum medicamento?_____________________________________________
Qual o motivo da medicação?____________________________________________
Possui alguma dúvida sobre o estado de hipnose?___________________________
Acredita haver algo relacionado ao problema que você não me contou ou algo que
ache interessante eu saber antes de iniciarmos a sessão?
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III – Termo
Declaro que todas as informações fornecidas estão corretas e que fui devidamente
informado sobre a hipnose.
Permito que o hipnoterapeuta _____________________________ execute esta
terapia conforme informado.
 Todas as informações do cliente e da terapia são confidenciais.
 Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos sobre doenças e nem promete cura,
portanto, no meu caso, isso não aconteceu.
 A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento
médico.
 O hipnoterapeuta não me desencorajou, de qualquer forma, a buscar (ou
continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro
profissional. Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer
medicação sem a permissão expressa de um médico.
 Estou ciente de que a hipnose terapêutica trabalha no fortalecimento da
minha saúde e na estimulação das minhas capacidades naturais de
recuperação, não substituindo cuidados médicos.

Importante:
 Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão.
 Mantenha o celular desligado.
 Caso queira o registro em áudio da sessão, este poderá ser fornecido pelo
hipnoterapeuta.
 Se estiver usando lentes de contato rígidas, remova-as. Elas interferem no
relaxamento.
 Se estiver mascando balas ou chicletes, elimine-as antes da sessão.

Data: _____/_____/_____
Assinatura: ________________________________________________