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IDENTIFICAÇÃO
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
Dores de cabeça ( )
Tonturas ( )
Enjôos ou vômitos ( )
Fadiga excessiva ( )
Incontinência urinária/fecal ( )
Problemas intestinais ( )
Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
Problemas com a coordenação ( )
Tremores ( )
Tiques ou movimentos estranhos ( )
Problemas de equilíbrio ( )
Desmaios ( )
Sensórias ( )
Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
Dificuldade de diferenciar quente e frio ( )
Comprometimento visual ( )
Vê coisas que não estão lá ( )
Breves períodos de cegueira ( )
Perda auditiva
Zumbidos nos ouvidos
Escuta sons estranhos
Dores (descreva) _____________________________________________________
1
Preocupações Intelectuais
Linguagem
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Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade
2
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
3
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
História da família
Histórico Profissional
4
Lazer
Hipótese Diagnóstica:
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