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1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião: Estado Civil:
Cidade Natal: Estado Natal:
Endereço:
3- QUEIXA PRINCIPAL:
EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
-Início da queixa:
- Súbita ou progressiva:_
1
ANAMNESE ADULTO
4- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:
5- HISTÓRIA CLÍNICA:
-Doença crônica:
-Uso de Quais:
medicamentos.
-Casos de internação:
-Enfrentamento:
-
Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:
Hábitos Alimentares:
Para crianças ou adolescentes:
Condições de Nascimento:
Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Doenças infantis:
Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc
6- HISTÓRIA FAMILIAR:
2
-Dinâmica Familiar:
ANAMNESE ADULTO
7- HISTÓRIA SOCIAL:
8- DADOS ESCOLARES:
- Casos de reprovação:
- Áreas de dificuldade:
- Hábitos de Estudo:.
9- CONSIDERAÇÕES FINAIS: