transtorno de personalidade

Guia básico

SUMÁRIO
Definição................................................................................................... 2
A personalidade...........................................................................................2
Classificação dos transtornos de personalidade......................................................2
@psicoedireito
Fatores genéticos.........................................................................................4
Fatores ambientais.......................................................................................4
 Fatores biológicos........................................................................................6
Epidemiologia............................................................................................. 7
Diagnóstico de transtornos de personalidade........................................................9
Tratamento de transtornos de personalidade.......................................................11
Planejamento terapêutico.............................................................................12
Mapa mental.............................................................................................12
Referências:.............................................................................................. 13

DEFINIÇÃO

@psicoedireito 1
Antes de entender sobre os Transtornos de Personalidade, é necessário entender um
pouco sobre o que é personalidade.

A PERSONALIDADE

É definida como padrões duradouros de percepção, relacionamento e pensamento sobre

o meio ambiente e sobre si mesmo que são expostos em vários contextos sociais e
pessoais.

Um transtorno de personalidade é diagnosticado quando os traços de personalidade são

tão inflexíveis e mal adaptativos em uma ampla gama de situações que causam
sofrimento significativo e comprometimento do funcionamento social, ocupacional e do
papel.

Segundo o DSM-5, trata-se de um padrão persistente de experiência interna e

comportamento que se desvia das expectativas da cultura desse indivíduo. É um padrão
difuso e inflexível que se inicia na adolescência ou na fase adulta, se tornando estável ao
longo do tempo.

Para se qualificar como um transtorno de personalidade, é necessário que o pensamento,

as manifestações de emoção, a impulsividade e o comportamento interpessoal sejam
intensamente desviadas das expectativas culturais deste indivíduo.

CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

O DSM-5 inclui 10 transtornos de personalidade, divididos em três grupos baseados em

semelhanças descritivas.

Grupo A – a característica deste grupo é que os indivíduos parecem esquisitos ou

excêntricos:

 Transtorno Paranoide
 Transtorno Esquizoide
 Transtorno Esquizotípico

Grupo B – incluem os transtornos cujos indivíduos se mostram dramáticos, emotivos ou

erráticos:

 Transtornos da personalidade antissocial

 Transtorno de Borderline ou Limítrofe
 Transtorno histriônico
 Transtorno narcisista

@psicoedireito 2
Grupo C – incluem os transtornos dos indivíduos que carregam a característica de
parecerem ansiosos ou medrosos:

 Transtornos da personalidade evitativa

 Transtorno dependente
 Transtorno obsessivo-compulsivo.

ATENÇÃOOO!!!

O transtorno de personalidade é definido como padrão persistente de experiência íntima

ou comportamento, que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do
indivíduo, manifestando-se em, pelo menos, duas das seguintes áreas: cognição,
afetividade, funcionamento interpessoal e controle dos impulsos.
O padrão é inflexível e abrange ampla faixa de situações pessoais e sociais, provoca
sofrimento ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional do indivíduo.

FATORES GENÉTICOS

Um estudo americano com 15.000 pares de gêmeos mostrou que a concordância para
transtornos de personalidade foi muitas vezes maior para os monozigóticos do que para
os dizigóticos. (Kaplan; Sadock, 1998). Além disso, em metanálise de estudos com
gêmeos e crianças adotadas, verificou-se que 50% da variância encontrada nas medidas
de comportamento anti-social poderiam ser atribuídas a fatores genéticos (Slutske,
2001). Todavia, apesar de estudos familiares e com gêmeos sugerirem base

@psicoedireito 3
parcialmente herdada para agressão impulsiva, o estudo de genes relacionados à
serotonina (cuja alteração está associada com agressão) sugere contribuição modesta
desses no comportamento anti-social (Goodman; New; Siever, 2004). Torgersen e
colaboradores (2000) avaliaram gêmeos de pacientes com transtorno de personalidade
borderline diagnosticado pelo DSM-IV e encontraram concordância de 35% para
monozigóticos e 7% para dizigóticos, indicando efeito genético significativo no
desenvolvimento da doença. Uma análise de multivariância indicou a instabilidade
emocional como fator mais importante nessa doença e a herdabilidade desse fator foi
estimada em 47% (Livesley; Jang; Vernon, 1998). Chang e colaboradores (2002)
estudaram 234 parentes de primeiro grau de 94 portadores de esquizofrenia e
encontraram a prevalência de 1,3 a 3,4% de transtorno de personalidade esquizóide, 2,6
a 4,7% de transtorno esquizotípico e 3,4 a 8,6% de transtorno de personalidade
paranoide, variações estas dependentes do critério diagnóstico adotado.

FATORES AMBIENTAIS

A constatação da maior presença de pais biológicos anti-sociais levou os pesquisadores

a sugerir que tais comportamentos anti-sociais dariam-se por “imitação”, devido a de
pais frios e distantes que forneceriam aprendizagem defeituosa de interação social ou
que seriam incapazes de prover modelo consistente a ser seguido. A incapacidade de
esperar pela gratificação, gerando atos impulsivos e descontrolados, também foi
aventada como modelo parental aprendido em ambiente familiar. Outros autores
enfatizaram a deficiência na representação de papéis sociais; os indivíduos com
transtorno de personalidade anti-social são incapazes de compreender as objeções
sociais e as punições decorrentes. Sem inibição, a personalidade anti-social não
consegue desenvolver laços afetivos, nem leva em conta os desejos alheios, sendo
incapaz de se identificar com o outro. Conflitos entre os pais, abuso físico ou sexual na
infância e institucionalização também têm sido associados a este transtorno (Cadoret;
Stewart, 1991).

A experiência de “separação” foi associada por Bowlby (1990) com os transtornos de

personalidade. Esse autor destacou que crianças “isoladas” teriam grandes dificuldades
posteriores na formação de laços afetivos e desenvolveriam traços de desadaptação
social. Outros pesquisadores estudaram as experiências infantis de psicopatas e suas
reações quanto às rejeições sofridas. A teoria apresenta a hipótese de que a rejeição
originaria traços socialmente destrutivos nas crianças, que tenderiam a exibir
comportamentos hostis e impulsivos, sendo incapazes de culpa e de amor ao próximo.
No entanto, tal afirmação não pode ser generalizada para todas as crianças. Os estudos
psicanalíticos, por sua vez, têm realçado a importância da relação do indivíduo com o
ambiente; suas relações objetais e seus mecanismos de defesa. Freud escreveu, em
1916, sobre criminosos com sentimento de culpa, cujos crimes são praticados por
trazerem punição e alívio (Freud, s/d). Contribuições sobre experiências precoces
afetando o funcionamento adulto posterior não puderam ser totalmente aplicadas na
previsão do transtorno de personalidade. Treino do controle esfincteriano, experiência
de aleitamento, onicofagia, entre outros, são experiências infantis que não foram
capazes de predizer comportamentos correlatos na personalidade adulta. O ambiente
afetivo fornecido pelos pais seria propiciador de transtornos de personalidade. Os
conflitos arcaicos tendem a se repetir, ancorados nas relações e carências

@psicoedireito 4
primitivamente adquiridas. A carência narcísica precoce se traduziria nas primeiras
experiências de frustração: no ato do desmame e, sobretudo, na educação esfincteriana.
A relação que a criança estabelece primitivamente com as figuras parentais conjugaria
as futuras fontes de conflito e moldaria os seus mecanismos de defesa. Nesse momento,
a relação com o objeto é de incorporação ou destruição, assumindo a posição
esquizoparanóide, adotando a única defesa possível, ou seja, a “identificação projetiva”.
O psicopata apresentaria superego arcaico terrificante que induz respostas psicopáticas,
no qual a atuação substitui a elaboração do conflito reatualizado. A personalidade sem
conflito interno é indicativa da impossibilidade de elaboração diante da emergência da
pulsão frente à oralidade solicitadora e da incapacidade de verbalização de sua vivência
emocional em crise (Freud, s/d). Vários tipos de eventos adversos na infância são
apresentados por muitos pacientes com transtorno de personalidade borderline e o mais
frequente é o abuso sexual, relatado por 40 a 71% dos indivíduos internados com esse
transtorno. A gravidade dos abusos também se relaciona com a gravidade dos sintomas
(Zanarini et al., 2002). Não existe, porém, evidência de que o abuso sexual na infância
seja necessário ou suficiente para o desenvolvimento do transtorno de personalidade
borderline (Lieb et al., 2004).

FATORES BIOLÓGICOS

Há indícios de alterações na função de alguns sistemas de neurotransmissão, como o da

serotonina. Enquanto o aumento da vasopressina no líquido cerebrospinal está
relacionado ao aumento da agressividade em pacientes com transtornos de
personalidade, o aumento da atividade dos sistemas serotoninérgicos tem papel na
inibição deste (Coccaro et al., 1998), o que é confirmado pela correlação entre a
diminuição da atividade da MAO plaquetária e o aumento da impulsividade (Lopez-
Ibor, 1997). Também existem evidências de correlação inversa entre função do receptor
de CCK do tipo B em células T (que, quando estimulado, produz ansiedade) e os
seguintes traços de personalidade em pessoas normais: ideação paranóide e
sensibilidade interpessoal (Akiyoshi et al., 1998). Lesões pré-frontais, mais
especificamente nas porções ventromediais do córtex frontal, são associadas a
comportamento impulsivo, agressividade, jocosidade e inadequação social, o que sugere
que o comprometimento do funcionamento dessa área poderia contribuir para a
dificuldade de controle do impulso do transtorno de personalidade anti-social (Damasio,
2000).

Em estudos de neuroimagem, foi observada redução de volume da porção ventromedial

do lobo frontal, especialmente do córtex orbitofrontal, e de outras estruturas do sistema
límbico, sobretudo a amígdala. Além disso, a redução da função serotoninérgica
também estaria relacionada ao componente impulsivo/agressivo do transtorno de
personalidade anti-social (Del-Ben, 2005). Existem evidências cada vez mais fortes de
anormalidades estruturais e funcionais no cérebro de pacientes com transtorno de
personalidade borderline. Em comparação a sujeitos-controle normais, os pacientes com
transtorno de personalidade borderline têm prejuízo da atenção, do aprendizado verbal e
da memória verbal. Esses prejuízos são maiores nos indivíduos com sintomas mais
pronunciados (Monarch; Saykin; Flachman, 2004).

@psicoedireito 5
Achados de neuroimagem indicam enfraquecimento do controle inibitório pré-frontal e
hiperatividade da amígdala, que seriam a causa da síndrome de hipervigilância e
descontrole vista nos sujeitos com transtorno de personalidade borderline. Os
comportamentos impulsivo-agressivos, frequentemente vistos nesses pacientes, têm,
como base, déficits na função serotoninérgica e alterações em regiões cerebrais
específicas, como o cingulado e o córtex orbital pré-frontal (Goodman; New; Siever,
2004)

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência internacional estimada de transtornos de personalidade na comunidade é

de 11%. Em geral, os transtornos de personalidade são mais comuns em homens jovens,
com baixa escolaridade e/ou desempregados. Entretanto, existem transtornos, como os
transtornos de Borderline, histriônico e depentes que são mais frequentes em indivíduos
do sexo feminino.De modo geral, o transtorno da personalidade esquiva e o transtorno
da personalidade obsessivo-compulsiva são os mais comuns na comunidade.

QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

O quadro clínico dos transtornos de personalidade é variado. Existem 10 tipos de

transtornos, sendo que cada um possui suas características. Entretanto, a presença de
certos comportamentos e traços que se iniciam do meio ao final da adolescência e
permanecem na vida adulta, são sugestivas de um transtorno de personalidade:

 Agressividade
 Mudanças de humor frequentes
 Explosões de raiva
 Ansiedade social suficiente para causar dificuldade em fazer amigos
 Necessidade de ser o centro das atenções
 Sensação de ser traído ou aproveitado
 Não sentir que há algo de errado com o comportamento (sintomas
egosintônicos)
 Externalização e culpa ao mundo por seus comportamentos e
sentimentos

JÁ AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS DOS TRANSTORNOS DE

PERSONALIDADE INDIVIDUAIS SÃO:

 Paranóico – Desconfiança e suspeita dos outros ao ponto de seus motivos serem

interpretados como malévolos.
 Esquizóide – Desapego e distanciamento das relações sociais associado a uma
gama restrita de expressão de emoções em ambientes interpessoais

@psicoedireito 6
  Esquizotípico – déficits sociais e interpessoais marcados por desconforto agudo
e capacidade reduzida para relacionamentos próximos, bem como por distorções
cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico.
 Anti – social – é um padrão de desrespeitar e violar os direitos dos outros,
incluem atitudes como mentir, roubar, inadimplir dívidas, negligenciar filhos ou
outros dependentes.
 Boderline ou Limítrofe – confere instabilidade das relações interpessoais,
autoimagem, afetos e descontrole dos impulsos.
 Histriônico – Emocionalidade excessiva e busca de atenção.
 Narcisista – apresenta um padrão de grandiosidade (na fantasia ou
comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia.
 Esquiva – consiste numa inibição social, sentimentos de inadequação e
hipersensibilidade à avaliação negativa.
 Dependente – Sentimentos de extrema necessidade de ser cuidado, sentimento
de inadequação, incapacidade de tomar as próprias decisões, submissão, evitação
do confronto por medo de perder a fonte de apoio.
 Obsessivo-compulsivo – preocupação com perfeccionismo, controle mental e
interpessoal e ordem, em detrimento da flexibilidade, abertura e eficiência.

Os dados epidemiológicos sobre transtornos de personalidade são escassos. Isto decorre,

em parte, do fato de que a conceituação é imprecisa, bem como da dificuldade em
delimitar nitidamente o normal e o patológico. A prevalência de transtornos de
personalidade, em geral, varia muito de acordo com os estudos. Há grande variação de
prevalência também quando são considerados os vários transtornos, o que pode ser
devido à falta de validade descritiva dos critérios diagnósticos. Em um estudo
epidemiológico, Drake e Vaillant (1985) estudam 369 homens, com dados registrados
33 anos antes, quando tinham cerca de 14 anos. Desse estudo, 23% foram
diagnosticados em alguma categoria de transtorno de personalidade pelos critérios do
DSM-III. Os dados obtidos confirmam que tais personalidades eram cronicamente
disfuncionais, com queixas disfóricas, dificuldades ocupacionais e em relações afetivas.
A desadaptação e os prejuízos de funcionamento global já podiam ser vislumbrados aos
14 anos nesse grupo. No entanto, apesar da disfuncionalidade crônica, somente 20% das
pessoas com transtorno de personalidade estiveram sob atenção psiquiátrica. A
American Psychiatric Association (1994) estimou, por sua vez, a prevalência em
aproximadamente 3% para transtornos de personalidade esquizotípica; enquanto 3% dos
norte-americanos e menos que 1% das norte-americanas apresentavam transtorno de
personalidade antisocial. Torgersen, Kringlen e Cramer (2001) encontraram prevalência
de 0,7% de transtorno de personalidade borderline em uma amostra da comunidade.
Neste mesmo estudo, as taxas encontradas para os outros transtornos de personalidade
foram: paranóide, 2,4%; esquizóide, 1,7%; esquizotípica, 0,6%; antisocial, 0,7%; sádica,
0,2%; histriônica, 2,0%; narcisista, 0,8%; evitadora, 5,0%; dependente, 1,5%;
obsessiva-compulsiva, 2,0% e passivo-agressiva, 1,7%. A prevalência de transtornos de
personalidade foi de 13,4%. Transtornos de personalidade dos tipos dependente,
borderline e histriônica ocorrem mais em mulheres, enquanto os de personalidade dos
tipos paranoide, anti-social e obsessiva-compulsiva predominam nos homens (Paris,
2004a). Outras categorias permanecem obscuras, sem informações sobre história
familiar, prevalência ou distribuição entre os sexos. No estudo realizado em cinco
regiões dos Estados Unidos (Epidemiologic Catchment Area Study), foi encontrada a
taxa de prevalência durante a vida para o transtorno de personalidade antisocial de
2,6%, sendo 4,5% para o sexo masculino e 0,8% para o feminino. Chama à atenção a

@psicoedireito 7
alta taxa de comorbidade com abuso de substâncias, particularmente em mulheres
(Robins; Regier, 1991).

DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

O DSM-5 indica o uso de dois conjuntos de critérios para o diagnóstico de um

transtorno de personalidade. O primeiro conjunto descreve critérios condizentes com as
características gerais do transtorno de personalidade, enquanto que o segundo visa
descrever as características individuais de cada transtorno. Este último conta com vários
itens que são individuais e diferentes entre cada um dos 10 possíveis diagnósticos de
transtorno de personalidade.

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE:

1. Um padrão duradouro de experiência interna e comportamento que se

desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Este
padrão se manifesta em duas (ou mais) das seguintes áreas:

 Cognição (ou seja, maneiras de perceber e interpretar a si mesmo,

outras pessoas e eventos)
 Afetividade (ou seja, o alcance, intensidade, labilidade e adequação da
resposta emocional)
 Funcionamento interpessoal
 Controle de impulso

2. O padrão duradouro é inflexível e difundido em uma ampla gama de

situações pessoais e sociais.
3. O padrão duradouro leva a sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas
importantes do funcionamento.
4. O padrão é estável e de longa duração, e seu início pode ser rastreado
pelo menos até a adolescência ou início da idade adulta.
5. O padrão duradouro não é melhor explicado como uma manifestação ou
consequência de outro transtorno mental.
6. O padrão duradouro não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma
substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento) ou
outra condição médica (por exemplo, traumatismo craniano).

@psicoedireito 8
@psicoedireito 9
TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Os objetivos do tratamento dos transtornos de personalidade consistem em

 Reduzir o sofrimento subjetivo

 Permitir que os pacientes entendam que seus problemas têm origem interna
 Diminuir comportamentos significativamente mal adaptativos e socialmente
indesejáveis (imprudência, isolamento social, falta de assertividade, explosões
temperamentais)
 Modificar traços de personalidade problemáticos

O tratamento de primeira linha e padrão ouro é a psicoterapia. Tanto psicoterapia

individual quanto em grupo são eficazes no tratamento. Entretanto, vale ressaltar que os
indivíduos que possuem transtornos de personalidade são, muitas vezes, avessos a
mudanças, mas que muitos se tornam progressivamente menos graves.

A terapia cognitivo-comportamental está indicada no tratamento de transtornos de

personalidade, visando à modificação de pensamentos automáticos e de crenças
disfuncionais (Arntz, 1999).

ATENÇÃO!!!!!

O tratamento de transtornos de personalidade exige integração e

coordenação de diversas abordagens terapêuticas, além de
planejamento e manutenção de motivação para mudanças.

O plano terapêutico deve ser abrangente, que atenda as necessidades biológicas,

patológicas e sociais do paciente. Por isso, em alguns casos, esses pacientes podem ser
demasiadamente sintomáticos, o que ocasiona a prescrição de diversos medicamentos.

Os psicofármacos devem ser terapia adjuvante, e nunca a principal. Além disso, podem
ser incluídos no plano de tratamento a autoeducação, hospitalização parcial ou breve
hospitalização nos períodos de crise.

De todos os psicofármacos, os que mais apresentaram benefício de uso foram os

estabilizadores do humor e os antipsicóticos. Vale informar que a introdução dos
estabilizadores de humor deve ser lenta e gradual, com doses iniciais baixas e aumento
progressivo de acordo com a aceitação do paciente até atingir a dose terapêutica. Os
estabilizadores de humor mais utilizados são:

 Lítio 300 a 600 mg

 Lamotrigina 200 mg/dia

@psicoedireito 10
Os antipsicóticos podem ser utilizados como medicação de manutenção até que os
objetivos terapêuticos sejam atingidos. Dentre as opções de fármacos, temos:

 Aripiprazol 2,5 mg
 Risperidona 0,5 a 1 mg
 Quetiapina 25 a 150 mg

PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO

O tratamento de transtornos de personalidade exige integração e coordenação de

diversas abordagens terapêuticas, além de planejamento e manutenção de motivação
para mudanças. A conceituação de fases progressivas, cada qual com suas abordagens
particulares direcionadas a problemas específicos, permite a melhor organização das
intervenções. Em princípio, nas fases iniciais predominam as terapias medicamentosas e
cognitivo-comportamentais; eventualmente, a hospitalização. Nos estágios mais tardios,
são incluídas as psicoterapias psicodinâmicas ou a psicanálise, além de estratégias para
a reabilitação e reintegração. Livesley (2005b) propõe cinco fases subsequentes:

1) segurança e proteção na crise;

2) continência;
3) regulação e controle;
4) exploração e mudança; e
5) integração e síntese.

A construção e a manutenção de relação de colaboração entre paciente e terapeuta são

fundamentais nesse longo processo de transformação.

MAPA MENTAL

@psicoedireito 11
REFERÊNCIAS:

@psicoedireito 12
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM–5. 5. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2014.

NELSON, Katharine. Pharmacotherapy for personality disorders.

UpToDate, Inc, 2018. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-
personality-disorders>. Acesso em 21 de abril de 2021.

SKODOL, Andrew. Overview of personality disorders. UpToDate, Inc,

2018. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/overview-of-personality-
disorders>. Acesso em 21 de abril de 2021.

@psicoedireito 13