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Nome: _______________________________________________
Data: ____/____/_____
Instruções:
Para cada pergunta assinale a sua resposta colocando uma cruz (X) na
“janela” que corresponde a SIM ou NÃO.
Ansiedade
Nº Questão Resposta
SIM NÃO
1 Tem-se sentido nervoso, excitado?
2 Tem andado muito preocupado?
3 Tem andado irritável?
4 Tem tido dificuldade em descontrair-se (relaxar-se)?
5 Tem andado a dormir mal?
6 Tem tido dores de cabeça ou dores no pescoço?
7 Tem tido algum dos sintomas seguintes: tremores,
tonturas, suores, picadas ou sensação de
formigueiro, urinar com frequência, diarreia?
8 Tem andado preocupado com a saúde?
9 Tem tido dificuldade em adormecer?
Nota total Ansiedade =
Depressão
Nº Questão Resposta
SIM NÃO
1 Tem tido falta de forças?
2 Perdeu o interesse pelas coisas?
3 Perdeu a confiança em si?
4 Tem-se sentido desanimado?
5 Tem tido dificuldade de concentração?
6 Perdeu peso por falta de apetite?
7 Tem andado a acordar mais cedo que o costume?
8 Tem-se sentido com menos acção (com menos
actividade)?
9 Tem tendência para se sentir pior de manhã?
Nota total Depressão =
* SIM = 1; NÃO = 0.
Nota total: Σ das respostas.
O somatório fornece um índice de ansiedade variável entre 0 e 9, isto é,
quanto maior fôr o valor do índide maior será a ansiedade vivenciada pelo
indivíduo. De igual modo, quanto maior fôr o valor do índide maior será a
"depressão" vivenciada pelo indivíduo.
Notas: