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INVESTIGAÇÃO PARA AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Assinale os sintomas ou comportamentos que tem vivenciado atualmente:

 Ultimamente tem sentido uma tristeza inexplicável

 Aperto ou dores no peito com vontade de chorar (sensação de que algo ruim pode acontecer)
 Choro frequente (geralmente sem motivos que justificam a emoção)
 Problemas familiares (grave)
 Sofrimento com morte de alguém próximo
 Passou por separação/divórcio
 Apresenta mudanças de humor com frequência
 Acredita que possui poucos amigos ou que tem uma vida social pouco ativa
 Dificuldades financeiras
 Explosão de raiva frequente por pequenos motivos
 Falta de interesse pela vida
 Acredita que tem trabalhado mais que o normal ultimamente
 Medo excessivo de algo específico (fobia)
 Sentimento ruim ao ficar em locais fechados
 Sentimento ruim ao subir em altura
 Problemas relacionados ao sono
 Tem passado por alguma dificuldade em seu relacionamento amoroso
 Gosta de fazer coisas que outros consideram arriscada
 Desejo de se matar
 Apresenta comportamentos considerados estranhos pelas outras pessoas
 Sensação de que a maioria das coisas não dará certo – pensamentos negativos
 Alucinações (tem visões, vê vultos, ouve vozes)
 Ataques de pânico (com sintomas físicos e sentimento de que vai morrer)
 Preocupação constante com algo que pode ou não acontecer – muito ansioso
 Bebeu ou tem bebido um pouco além da média (bebida alcoólica)
 Tem a sensação que pode ser demitido a qualquer momento
 Tem sofrido algum tipo de assédio ultimamente (moral ou sexual)
 Não gosta do trabalho que faz atualmente
 É supersticioso ou apresenta algum ritual para fazer determinada atividade
 Organização / limpeza das coisas em excesso
 É ou já foi fumante
 Ciumento com pessoas ou com as coisas que possui
 Tem ou já teve crises de ansiedade com sintomas físicos
 Tem se sentido pressionado em seu trabalho
 Apresenta algum tipo de compulsão (compras, jogos, comida ou outras)
 Fez ou ainda faz uso de algum tipo de substância ilícita (droga)
 Dificuldade em perdoar – guarda muita mágoa ou rancor
 Problemas de saúde com pessoas próximas
 Tenho pouca paciência com pessoas
 Descontrolado financeiramente ou com compras desnecessárias
 Impulsivo para falar ou expressar seus sentimentos (raiva)
 Passou ou tem passado por desentendimentos no trabalho
 Tem tido problemas com seu superior hierárquico
 Anda meio desmotivado com situações do trabalho
 Tem muita dificuldade de prestar atenção e se concentrar
 Já sofreu algum tipo acidente grave
 Tem objetivos claros em relação ao que pretende para o seu futuro
 Já passou por consultas ou internações psiquiátricas
 Foi diagnosticado com depressão, ansiedade ou alguma outra doença mental
 Já passou por psicólogos ou fez terapia por algum motivo
 Toma ou já tomou algum medicamento para depressão, ansiedade ou outra situação

Em _____/_____/_____, declaro que todas as informações contidas no presente formulário são verdadeiras.
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Avaliado Adcelia Lins
Psicólogo – CRP 13/10158