Questionário

Nome:__________________________________________________________ Idade:_______

CPF: ___________________.

Endereço:_____________________________________________ Bairro:______________

Cidade_________________________ Telefone:__________________________________

1- Já fez tratamento psicológico/psicoterapia? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, por quanto tempo?

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2- Faz tratamento psicológico/psicoterapia? ( ) Sim ( ) Não

3- Já fez tratamento com médico psiquiatra? ( ) Sim ( )Não. Se sim, por quanto tempo?
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3- Faz tratamento com médico psiquiatra? ( )Sim ( ) Não

4- Faz fez uso de medicamento psiquiátrico controlado? ( ) Sim. ( ) Não. Se sim, qual o nome do
medicamento? _______________________________________

5- Faz uso de medicamento psiquiátrico controlado? ( ) Sim ( ) Não.

Se sim, qual o nome do medicamento? ___________________________________________

6- Já tentou Suicídio? ( )Sim ( ) Não

7- Já teve Ideação Suicida? ( )Sim ( ) Não

8- Tem ideação Suicida no momento atual? ( ) Sim ( ) Não

9- Já teve algum diagnóstico psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual foi o diagnóstico?
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10- Já teve comportamento(s) de automutilação? ( )Sim. ( )Não.

11- Que tipo de bebida alcoólica você ingere?

( ) Cerveja ( ) Vinho ( ) Sidra
( ) Destilada: cachaça, rum, tequila, whisky etc.
Qual a frequência? ________________________________________________

13 – Drogas lícitas e ilícitas atuam diretamente no sistema de recompensa do cérebro, por isso,
marque com X, as substâncias utilizadas por você:
( )Álcool
( ) Medicamentos ansiolíticos e sedativos
( ) Cafeína
( ) Canabis (Maconha, canabinóides sintéticos)
( ) Alucinógenos (LSD)
( ) Inalantes, Solventes (solvente de tinta e alguns tipos de cola)
( )Opióides ( alivia a dor)
( ) Estimulantes (Anfetamina, Cocaína)
( ) Tabaco
( ) Anabolizantes

DECLARO para fins de Avaliação psicológica para Cirurgia Bariátrica que todos os dados informados
são verdadeiros e que não foi omitido nenhum dado que seja relevante para esta avaliação

_______________________, ____ de ___________ de 2023.

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(Assinatura)