Kit Consultório Psicológico

CONSULTÓRIO PSICOLÓGICO
O material necessário para o profissional exercer a atividade de psicólogo.

Documentação para a clínica, contratos e relatórios entre psicólogo e
pacientes, descritivos de exames e formulários que os pacientes pedem
no dia a dia, seja para outros profissionais, para a escola dos filhos, para
tramitações jurídicas, convênio médico, etc.
2022
CONTEÚDO:
Anamnese adulto
Anamnese autismo
Anamnese cirurgia bariátrica
Anamnese de psicomotricidade
Anamnese infantil adolescente
Anamnese terapêutica
Atestado - 2
Atestado de boa conduta
Atestado para avaliação clínica
Atestado para avaliação psicossocial em contexto de trabalho
Atestado de avaliação para porte de armas de fogo
Atestado psicológico de sanidade
Autorização - atendimento online - menores de 18 anos
Avaliação - risco de suicídio
Avaliação psicológica admissional para o cargo...
Contrato - atendimento online
Contrato - prestação de serviços
Contrato - psicoterapia online
Contrato de sublocação de sala
Contrato terapêutico
Controle de presença
Declaração acompanhamento em tratamento para tdah e dislexia
Declaração de renda - profissional autônomo
Declaração de trabalho autônomo
Declaração de tratamento
Declaração de tratamento psicológico
Devolutiva - entrevista
Entrevista de desligamento - 3 modelos
Ficha cadastro - paciente
Ficha de Triagem
Laudo -1 modelo
Laudo aconselhamento psicológico
Laudo apoio para medida disciplinar
Laudo avaliação para cirurgia de vasectomia
Laudo avaliação psicológica clínica
Laudo avaliação psicológica para aptidão em concurso público
Laudo avaliação psicológica para cirurgia bariátrica
Laudo avaliação psicológica para manuseio de armas
Laudo avaliação psicossocial para contexto de trabalho
Laudo avaliação de déficit de aprendizagem
Laudo de avaliação de capacidade laborativa
Laudo avaliação psicológica para execução de atividades laborativas em atividades de risco
Laudo de orientação vocacional
Laudo avaliação psicológica pré operatória para cirurgias bariátrica
Laudo recrutamento e seleção de candidato
Laudo realização de laqueadura tubária
Laudo tratamento da depressão
Laudo avaliação psicológica para tratamento de síndrome do pânico
Laudo avaliação pilotos de aeronaves, comissários e afins
Laudo psicológico sugerindo patologia Modelo de contrato de
serviços/palestras, etc.
Modelo de Proposta de Parcerias com Instituições
Modelos de Encaminhamento - 3un
Parecer
Parecer para acompanhamento psicológico de aluno
Prontuário do paciente
Protocolo de entrega de documentos
Recibo de entrega de prontuário médico
Recibo de pagamento de serviços psicológicos
Recibo de pagamento-(geral)
Recibo-pagamento de sessões
Registro de atendimentos
Relatório - 2un
Relatório multiprofissional
Relatório pós primeira consulta
Relatório psicológico- 1 modelo
Solicitação de credenciamento de convênio
Solicitação de reembolso ao Convênio
Sugestão de animal acompanhante como suporte emocional - carta
Termo de consentimento livre e esclarecido
DOCUMENTOS NA SEQUENCIA
PRONTUÁRIO Nº
Data de abertura:______/_____/_____
ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE
1 - Identificação
Nome da criança e/ou adolescente:
Sexo: ( ) masc. ( ) fem.
Data de nascimento: __/__/____ Idade: __anos e __m.
É filho: ( ) natural ( ) adotivo
Fone(s): Res: _____________ Recado:___________( falar com____________)
Trab.Mãe:___________Trab.Pai:__________Celular: ____________
Endereço residencial do cliente: Rua/ Av:
Bairro:________________Cidade/ UF: ______CEP______________________
Local de trab. do pai e mãe:_________________________________________ Obs:
_______________________________________________________________
Nome do responsável que trouxe para o atendimento: __________________
______________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/___
Idade: _________Naturalidade:___________ Profissão:_________________
Quem encaminhou ao atendimento: _________________________________
Por que?_______________________________________________________
2 – Dados da Escola
Série:__ do __ grau .
Estuda no período: ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral
Nome da escola: _______________________________________________________________
Endereço da escola: ______________________________________________
Telefones: ______________________
( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________
3 - Disponibilidade de horários
Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:
Dia da semana 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira
Manhã
Tarde
OBS.:_____________________________________________________________
4 - Núcleo familiar
Escola Estado Resid Observaç
- civil e com ões
Nome Idade Natural de Profissão
você?
ridad (morte,
e etc)
Pai:
Mãe:
Irmãos:
Caso seja casado, cônjuge:
Filhos do cliente (caso

tenha):
Outras pessoas que

moravam ou moram com a
família (indicar):
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
5 – Condições Sócio - Econômicas
(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de atendimento, elas visam somente registrar
dados sobre a clientela da clínica)
Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada
( ) junto a parentes.
Quem?_________________________________________
Quantos cômodos tem a casa? ________ Para quantas pessoas? __________

Como é a casa? ( ) bem acabada ( ) rebocada ( ) sem reboco
Obs:___________________________________________________________
Costumam mudar muito de residência? ( )não ( )sim
Porquê?________________________________________________________
_______________________________________________________________
Renda familiar em salários mínimos:
( )1 ( )1a2 ( )2a3 ( )3a5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( )
mais de 20
Quem contribui para a renda familiar?
_______________________________________________________________
Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual?
_______________________________________________________________
Assinale quantos dos bens abaixo a família possui em casa no quadro correspondente:
Dados de classificação sócio-econômica Não tem 1 2 3 ou mais
Banheiro (incluindo lavabo)
Rádio (incluindo a pilha)
Máquina de lavar roupas
Tanquinho
Automóvel
Televisor (preto e branco)
Televisor (em cores)
Vídeo cassete
Geladeira
Forno de microondas
Telefone celular
Computador
Vídeo game
Empregada mensalista (trabalha todos os dias)
Babá
Possui bens imóveis: ( ) sim ( ) não Quais:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6 - Dados sobre a família
Algum dos filhos é adotivo? Qual?

_______________________________________________________________
Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )não
Porque_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Houve algum aborto? ( ) sim ( ) não Quantos? ___ ( ) natural ( )
provocado
Morreu algum filho?
Quando?___________ Com que idade? _____
Causa:_________________________________________________________
Qual a idade do paciente na ocasião?
_______________________________________________________________
Quem mora na casa?
( ) pai ( ) mãe ( ) avó ( ) avô ( ) tios ( ) outros:
_______________________________________________________________
Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico?
( ) Pai ( ) Mãe
Quando? ______________________________________________________
Em que Instituição?
_______________________________________________________________
Por quê?
__________________________________________________________
Nome da Instituição e/ou do profissional que o

atendeu:________________________________________________________
_______________________________________________________________ Que tipo de tratamento
recebeu?_____________________________________
Terminou? ( )sim ( )não.
Por que:______________________________________________________
O pai tem algum problema? Qual?

_______________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?

_______________________________________________________________
Há quanto tempo? ________________________________________________
A mãe tem algum problema? Qual?

_______________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?

_______________________________________________________________
Há quanto tempo? ________________________________________________
Outras observações sobre os pais:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A família possui alguma crença religiosa?
Qual?__________________________________________________________
Frequentam-na? ( )sim ( )não
Qual a orientação dada aos filhos a respeito?
_______________________________________________________________
Qual o grau de escolaridade do pai?
_______________________________________________________________
E da mãe?_______________________________________________________
Estudam atualmente? Quem? Porquê?

_______________________________________________________________
Hábitos:
Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Lêem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Lêem jornais ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Lêem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Ouvem músicas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Frequentam clube: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Frequentam shows:( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Outras atividades: ________________________________________________
Há costumes e tradições familiares atualmente? ( )sim ( )não
Quais? ____________________________________________________________
Há deficientes mental na família? ( )sim ( )não. Quem?_______________
Há portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )não
Quem?_________________
Há algum caso de sífilis na família? ( )sim ( )não.
Quem?_________________
Há alguém internado na família? ( )sim ( )não.
Quem?___________________
Por quê?________________________________________________________
Houve alguma tentativa de suicídio na família? ( )sim ( )não
Quem?_______________________________________
Houve alguma tentativa de homicídio na família?
( )sim ( )não
Quem?_______________________________________ O
paciente apanha?
( )sempre ( ) de vez em quando ( )raramente ( )nunca

De quem e por quê? Explique: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ Há outras agressões na família?
Descreva e explique:______________________________________________
_______________________________________________________________
Há alguém com asma ou problemas alérgicos na família?
( )sim ( )não
Quem? _______________________________________________________________
Há alguém viciado na família?
( )sim ( )não
Quem? _______________________________________________________________
Em quê?
( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual?
_______________________________________________________________ Há
projetos / planos da família? Quais?
_______________________________________________________________
Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?
_______________________________________________________________
O que pensa sobre o futuro deste filho?
_______________________________________________________________
7 - História do paciente
Gravidez, parto e puerpério
A gravidez foi planejada?
( ) sim ( ) não
Fez acompanhamento pré-natal?
( )sim, a partir do _____ mês. ( )não
Qual era o sexo desejado pela mãe?
( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente Qual era
o sexo desejado pelo pai?
( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente
Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?
_______________________________________________________________
Existia algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez?
_______________________________________________________________
Qual?
_______________________________________________________________
Em relação ao parto?
_______________________________________________________________
Onde foi feito o parto?
_______________________________________________________________
O médico estava presente?
_______________________________________________________________
O pai estava presente?
_______________________________________________________________
Qual a duração do trabalho de parto?
_______________________________________________________________
Rompeu a bolsa antes do nascimento?
_______________________________________________________________
Houve dilatação?_________________________________________________
O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) fórceps
Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não Ficou roxo? ( ) sim ( ) não
Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Teve icterícia? ( ) sim ( ) não Observações sobre o parto:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):
_______________________________________________________________
E o pai? _______________________________________________________________
Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?
_______________________________________________________________
Como a criança se comportou ao seio?
Pegou rápido? ( )sim ( )não
Sugou bem? ( )sim ( )não
Obs: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança?
( ) sim ( ) não
Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?
_______________________________________________________________
Por que? _______________________________________________________________
Por quanto tempo? _______________________________________________________________
Usou chupeta? ( )sim ( )não Por quê?
_______________________________________________________________
Quando foi retirada? ______________________________________________
De que maneira?_________________________________________________
Chupou dedo? ( )sim ( )não
Até quando?
_______________________________________________________________
Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) não
Por quanto tempo?
_______________________________________________________________ Por
quê?
_______________________________________________________________ O
nascimento alterou a relação do casal? Em quê?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Alimentação
Até que idade mamou ao seio?
_______________________________________________________________
Como foi a retirada do seio?
_______________________________________________________________
Tomou mamadeira?
( ) sim ( ) não
Até quando?
_______________________________________________________________
Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?
_______________________________________________________________
Qual foi a alimentação? _______________________________________________________________
Do que gostava?
_______________________________________________________________
Do que não gostava?
_______________________________________________________________
Como reagia?
_______________________________________________________________
Quem dava alimentação para a criança?
_______________________________________________________________
Rejeitava alimentos?
_______________________________________________________________
Como os pais reagiam a isso?
_______________________________________________________________
Atualmente, como se alimenta?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sono
Quando bebê, dormia bem?
_______________________________________________________________
E atualmente?
_______________________________________________________________
Em que horários costuma dormir?
_______________________________________________________________
Tem cama individual?
( ) sim ( ) não
Mexe-se muito dormindo?
( )sim ( )não Baba?
( )sim ( )não
Anda?
( )sim ( )não Fala?
( )sim ( )não Grita?
( )sim ( )não
Range os dentes?
( )sim ( )não
Arregala os olhos?
( )sim ( )não
Se sim, reconhece as pessoas?
( )sim ( )não
Quando acorda à noite procura os pais?
( )sim ( )não
Acorda várias vezes?
( )sim ( )não
Tem pesadelos constantes?
( )sim ( )não
Transpira muito durante o sono?
( )sim ( )não
Urina na cama?
( )sim ( )não
Como reage quando faz isso?
_______________________________________________________________
E os pais, como reagem?
_______________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor e linguagem
Com quanto tempo:
Sustentou a cabeça ?
Sentou?
_______________________________________________________________
Engatinhou? _______________________________________________________________
Andou?
_______________________________________________________________
Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?
( )sim ( )não
Alguém ensinou-a a andar?
Quem?______________________________________________________________
Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?
( ) sim ( )não
Por quê?________________________________________________________
Quando falou as primeiras palavras?
Falou ou fala corretamente?
( )sim ( )não
Trocava ou troca letras?
( )sim ( )não Quais?___________________
Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda
não falava? ( )sim ( )não
Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil?

( )naturalmente ( )infantil
Depois de aprender a falar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? Por quê?
_______________________________________________________________
Com que idade controlou a urina durante o dia ?
_______________________________________________________________
E durante a noite?
Com que idade controlou as fezes durante o dia?
_______________________________________________________________
E durante a noite?
_______________________________________________________________ Como
aprendeu estes controles?
_______________________________________________________________ Quem
ensinou?
_______________________________________________________________
Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-lo? Por quê?
________________________________________________________
Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( )ambidestra Obs:
_______________________________________________________________
Comportamentos e hábitos
Roe unhas? ( )sim ( )não Desde:______ Razões dadas:
_______________________________________________________________
Morde os lábios? ( )sim ( )não Desde:____ Razões dadas:
_______________________________________________________________
Puxa os cabelos? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:
_______________________________________________________________
Tem algum tique? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:
_______________________________________________________________
Como os pais reagem a isso?
_______________________________________________________________
Prefere brincar:
( )sozinho ( ) acompanhado?
Que tipo de brincadeira prefere?_____________________________________

Cuida dos brinquedos?_____________________________________________
Tem amigos?____________________________________________________
Normalmente, estes amigos são da mesma idade?
( )sim ( )não
Faz amizades facilmente? ( )sim ( )não
Lidera nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Quem escolhe os amigos?
_______________________________________________________________
Como se comporta em festas?
_______________________________________________________________
Costuma frequentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não
Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não
Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais? _________________
Sexualidade
Tem curiosidade sexual? ( )sim ( )não
Faz perguntas sobre:
Nascimento? ( )sim ( )não
Órgãos genitais? ( )sim ( )não
Sexo? ( )sim ( )não
Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?
_______________________________________________________________
Que nome usa para os órgãos genitais?
_______________________________________________________________
Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( )sim ( )não Em que idade?_____
Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________
Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )não
De que tipo? Com quem? __________________________________________ Sofreu

algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não Qual? De quem?
_______________________________________________________________ Qual
a atitude dos pais frente a isso?__________________________________
No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questões abaixo: Tem
vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não
Quando iniciou?
Já morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo?
( )sim ( )não
Gostaria de saber mais sobre: _______________________________________________________________
Escola
Quando começou a frequentar a escola?
_______________________________________________________________ Como
se adaptou à mesma?________________________________________ Quem
costuma levá-la à escola?_____________________________________ Houve
alguma dificuldade em relação à aprendizagem?
_______________________________________________________________
De que tipo?_____________________________________________________
Em que ano?____________________________________________________
Vai bem na escola?_______________________________________________
Gosta da(s) professora(s)?__________________________________________
Tem dificuldade em:
Matemática? ( )sim ( )não
Que tipo?_______________________________________________________
Português? ( )sim ( )não
Na leitura? ( )sim ( )não
Na escrita? ( )sim ( )não
Estudos sociais? ( )sim ( )não.......Que tipo?________________________
É inquieto na classe?______________________________________________
Briga muito com os amigos?_________________________________________
Na escola mantém-se isolado dos colegas? ( )sim ( )não
Foi reprovado alguma vez?
( )sim ( )não Quando?_________________________________________
Por quê?________________________________________________________
Mudou de escola? ( )sim ( )não Por quê?__________________________ Como
os pais reagem quando tira notas baixas?
_______________________________________________________________
Alguém auxilia a criança nos estudos? ( )sim ( )não
Quem?_________________________________________________________
Saúde
A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim ( ) não
Qual?
______________________________________________________________
Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( )não
Qual? __________________________________________________________
Há quanto tempo?_______________________________________________
Que doenças teve na infância? _______________________________________________________________
Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não
Como foi? _______________________________________________________________

Enxerga bem? ( ) sim ( ) não
Ouve bem? ( ) sim ( ) não
Fala errado?( )sim ( )não Que erros comete: ____________________________
Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) não
Que médicos frequentou? ____________________________________________
Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( ) sim ( ) não
De que tipo? ( )Psicológico ( ) Fonoaudiológico ( )Psiquiátrico
( )Psicopedagógico ( )Outro_____________________________________
Por quanto tempo? _______Porque deixou? ___________________________ Algum
outro dado importante sobre a saúde dele / dela?
_______________________________________________________________ Quais
as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?
_______________________________________________________________
Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?
Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma.
_______________________________________________________________
A convulsão apareceu após a febre alta? ( )sim ( )não
Sofreu desmaios? ( )sim ( )não Quando?
_______________________________________________________________
Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?
Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva.
_______________________________________________________________
Observações que o informante desejar fazer:
_______________________________________________________________
Nome do informante: ______________________________________________
________________________, ______ de ___________________ de 20_____.
Responsável pela anamnese:
________________________________________
Assinatura do supervisor(a):
_________________________________
(SUA LOGOMARCA AQUI)
ANAMNESE ADULTO
Data do atendimento:________________________________________
1 – IDENTIFICAÇÃO:
Nome:___________________________________________________________________
Idade: _______Sexo: ____________Nacionalidade:_________________Estado Civil:

______________________ Data de nascimento________________________
Grau de instrução:__________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
Residência (Cidade/Estado): _________________________________________________
Telefones para contado:_____________________________________________________
2 – ATENDIMENTO:
Frequência:_________________
Data/hora: ______________________________
a) Queixa Principal:
b) Secundária:
c) Sintomas:
3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
a) Início da patologia:
b) Frequência:
c) Intensidade:
d) Tratamentos anteriores:
e) Medicamentos:
4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância:
b) Rotina:
c) Vícios:
d) Hobbies:
e) Trabalho:
5 – HISTÓRICO FAMILIAR:
a) Pais:
b) Irmãos:
c) Cônjuge:
d) Filhos:
e) Lar:
f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):
6 – EXAME PSÍQUICO:
a) Aparência:
b) Comportamento:
c) Atitude para com o entrevistador: ( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente
d) Orientação: ( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a
patologia
Observações:
e) Atenção:
Vigilância: ______________________________________________________________________
Tenacidade: ____________________________________________________________________
f) Memória:
g) Inteligência:
h) Senso percepção:
( ) normal ( ) Alucinação
i) Pensamento:
( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição
* Conteúdo:
( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios
* expansão do eu:
( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico, de
missão salvadora ( ) deificação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) invenção ou
reforma ( ) ideias fantásticas ( ) excessiva saúde ( ) capacidade física ( )
beleza ( ) outros: ____________
* retração do eu:
( ) prejuízo ( ) auto-referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão
( ) humildades ( ) experiências apocalípticas ( ) outros:
* negação do eu:
( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( )
culpa ( ) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio ( ) outros:
j) Linguagem:
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado
Afetividade:
Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do humor durante a

entrevista
Consciência da doença atual:
( ) sim ( ) parcialmente ( ) não
7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
1 - Marque com um (X) se você tiver algum dos problemas abaixo:
( ) Artrite ( )Tendinite ( ) Hipertensão ( ) Neurite ( ) Trombose ( ) Bursite
( ) Bursite ( ) Nódulos ( ) Traumatismo ( ) Tumor ( ) Fibromialgia ( ) Hepatite
( ) Câncer ( ) Feblite ( ) Escabiose ( ) Osteoporose ( ) Anemia ( ) Alergia
( ) Tireoidismo ( ) Artrose ( ) Problemas Cardíacos

( )Prob. Neurológicos ( ) Dilatação da Aorta ( ) Problemas Renais
( ) Outros - Quais:
Conclusão:
2 - Tratamentos terapêuticos energéticos a serem aplicados:
3 - Periodicidade: ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal
OBS:
(CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE AS INFORMAÇÕES POR

MIM PRESTADAS)
Local:..................................................................................
Data:___/_______/_______.
Ass:.......................................................................................
Avaliação Postural
( ) Cifose ( ) Lordose ( )Escoliose
( ) Joelho ( ) Valgo ( ) Valro
( ) Pé Cavo ( ) Plano ( ) Normal

Observações:
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ __
TRATAMENTO
1ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
2ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
3ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
4ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
( INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO I
Declaro para os devidos fins que a Srª _______________________________, está sendo

submetida a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais, comparecendo às
sessões (ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS) , no endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO
LOCAL DE ATENDIMENTO).Até o presente momento sem data de previsão para o término do
acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)
CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.
NOME COMPLETO DO PSICOLOGO
Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO II
Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME DO SOLICITANTE) faz
acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E
ANO), sob meus cuidados profissionais.
___________________________________, ____ de ___________ de 201__.

__________________________________________
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
REGISTRO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO )
ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I
Face à Avaliação Psicológica realizada
Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
Atesto para os devidos fins, que Sr°___________________________________ apresenta as seguintes

condições psicológicas:_____________________________
e encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao CID

__________.Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente
emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório
emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme
estabelecido na Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
___________________, ___ de______ de 201__.
CRP ____/_______
ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO II
Face à Avaliação Psicológica realizada
Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
Atesto para fins de comprovação junto a ( NOME A QUEM SE DESTINA) que o Srº (NOME DO
SOLICITANTE) apresenta sintomas relativos a(DESCREVER OS SINTOMAS),compatível com o
CID________. No momento necessitando de 3 dias de afastamento de suas atividades laborais para
acompanhamento (OU PARA REPOUSO, INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi
produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de
avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos
profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP
004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
___________________, ___ de______ de 201__.
CRP ____/_______
RELATÓRIO PSICOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÂO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de psicologia (DESCREVER O

NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX: CONSULTORIO SAÚDE) onde relatou que (DESCREVER AS
INFORMAÇÕES QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para
melhor compreensão da situação relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se
faça necessário.
3. PROCEDIMENTOS
Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de

duração em dias alternados.
APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL

TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES,

NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.
4. ANÁLISE
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E

EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES)
5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE

ENCAMINHAMENTO,ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se
trata de documento sigiloso e extrajudicial.
OBS: O RELATORIO PSICOLOGICO NÃO TEM COMO FINALIDADE PRODUZIR DIAGNOSTICO

PSICOLÓGICO
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.
___________________, ___ de______ de 201__.
CRP ____/_______
ANAMNESE AUTISMO
Escola:________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Série: _________________________________________________________________
ENDEREÇO:
______________________________________________________________________
Data de Nascimento:______________________________________________________
Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________
Religião:__________________________
Pai:___________________________________________________________________
Escolaridade:___________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:________
______________________________________________________________________
Mãe:__________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:__________________________________
Instituto de Previdência:_________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Responsável:____________________________________________________________
Informante:_____________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho
Renda Familiar:_________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:________________________
______________________________________________________________________
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?
______________________________________________________________________
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)
______________________________________________________________________
V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Fez tratamento pré-natal?_______________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
______________________________________________________________________
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação?
______________________________________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestação?
______________________________________________________________________ 8.
Teve ameaça de aborto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê?______________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_______
8. Nasceu cainótico?______________________________________________________
9. Chorou logo?_________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?________________________________________________
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?

____________ VII.
DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução

de outros tipos de alimentação?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?____________________________
______________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer
_________________________________________________________
_____________ b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?_________________________________________
2. Quando sentou sozinha?________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?____________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_______ 5.

Quando controlou
os esfíncteres?_________________________________________
diurno___________________________________ noturno__________________
Vesical: diurno_________________________________ noturno__________________
Onde ficava a criança quando bebe

______________________________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de

voltar?
______________________________________________________________________
Perde-se com facilidade?

___________________________________________________________
___________ Caia muito quando pequena?
_______________________________________________ c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?__________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?_______________________________________
E as primeiras frases?_____________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?__________________________________
4. Apresenta gagueira?____________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?______________________________________
6. A criança foi estimulada a falar?

______________________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança?
______________________________________________________________________
8. Contava historias?
______________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos?

______________________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado
11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?

______________________
12. Gosta de ler?

________________________________________________________
______________ d) Sono:
1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala

dormindo ( ) range os
dentes ( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?______________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?________________________________
4. Dorme durante o dia?___________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?
______________________________________________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?________________________________ 7.
Dorme em cama separada?_______________________________________________ e)
Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?__________________
_____________________________________ Local:___________________________
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?_______________
3. Teve: Sarampo ( ) idade:___________
Coqueluche ( ) idade:________________
Febre alta ( ) idade:__________________
Vermes ( ) idade:___________________
Varicela ( ) idade:___________________
Asma ( ) idade:_____________________
Caxumba: ( ) idade:_________________
Traumatismo ( ) idade:_______________
Alergia ( ) idade:____________________ Bronquite
( ) idade:__________________
4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )

Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:________________________________________________________________
5. Operações (do quê? Idade?):_____________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e duração):___________________________________ 7.
Atendimento e medicamento em uso:______________________________________
8. Visão:
Inclina a cabeça para
olhar_________________________________________________ Aproxima os
objetos______________________________________________________
Afasta os olhos__________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual___________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos____________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos______________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_________________________________
Movimento excessivo dos olhos____________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva__________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal______________
______________________________________________________________________
9.Garganta:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Audição:______________________________________________________________
11. Defeito Físico:_______________________________________________________
12. Exames: Realizado em Resultado
Fezes ( ) _____________________________ _________________________________
Urina ( ) _____________________________ _________________________________
Sangue ( ) _____________________________ ________________________________
Visão ( ) _____________________________ _________________________________

Ouvido ( ) _________________________________ ____________________________
Garganta ( ) ____________________________________________________________
Coração ( ) ____________________________________________________________
Eletroencefalograma ( )
__________________________________________________
Radiologia ( )
_________________________________________________________
_ f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ___________________________até quando? __________________
Ainda usa__________________________________________________
2. Chupou dedo______________________________________________
Até quando? ___________________________ ainda faz? ______________
3. Roeu unhas?__________________________________________________________
Até quando? _____________________________ainda faz? ______________________
4. Puxa a orelha?
______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos?
______________________________________________________________________
6. Morde os lábios?
______________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques?

____________________________________________________
Quais?
________________________________________________________________ g)
Sexualidade
Já demonstrou curiosidade sexual?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masturbação? _________________________ Em que idade________________________
Frequência? _______________________________________________________
Jogo sexual com outras crianças?
______________________________________________________________________
Atitude da família
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificuldades nesta área (inclusive da família):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sociabilidade
O que faz quando não está na escola?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tem amigos? _______________________________________________

______________________________________________________________________
Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
É retraído ou extrovertido?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Faz amizade facilmente?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Briga facilmente? ______________________________________________________________
Como reage às brincadeiras feiras com ela?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?

_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Demonstra ciúme em relação a algum amigo?

_____________________________________________________________________
Fala sozinha _______________________________________________
Brinca de faz de ___________________________________________________________________ conta?

Imita animais? _____________________________________________________
Pessoas? _______________________________________________________________
Quando tem algum problema como reage? ____________________________________________
Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)

Veste-se sozinha ___________________________________________________________________
Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Calça meias e sapatos adequadamente?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Faz nó e laço? _________________________________________________________
Como organiza seus brinquedos?
______________________________________________________________________
Ajuda nas tarefas em casa?
______________________________________________________________________
Arruma os materiais escolares?

_____________________________________________________________________
Todos ajudam? Quem é o mais organizado casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Costuma colecionar alguma coisa?
______________________________________________________________________
Arruma o guarda-roupa?
______________________________________________________________________
Como fica o banheiro depois do banho?
________________________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
Deficiência Física _____________________________________________________

Deficiência Mental ___________________________________________________
Alguém nervoso na família? ___________________________________________
Quem? _______________________________________________________________
Qual a reação quando nervoso?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alcoolismo _______________________________________________________________
Asma ____________________________________________________________________
“Ataque” _________________________________________________________________
Suicídio____________________________________________________________________
Alergia ___________________________________________________________________
Dificuldade Escolar _____________________________________________________
Morte não elaborada pela criança

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

Existem conflitos? ___________________________________________________________
A criança é protegida por quem?
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
É rejeitada? __________________________________________________________
Por quem? ____________________________________________________________
Com quem fica quando os pais saem?
______________________________________________________________________
Relacionamento entre os pais:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Entre a mão e a criança?
_____________________________________________________________________
Entre o pai e a criança?
________________________________________________________
Entre irmãos?
_____________________________________________________________________
Existe outro parente vivendo na casa? _____________________________________
Quem? _______________________________________________________________
Quem conversa mais com a criança?
_____________________________________________________________________
A criança mostra-se dependente de alguém da família?
_____________________________________________________________________
Quem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
É comparado com algum irmão ou parente?
______________________________________________________________________
Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar,
assistir tv, etc.)?
______________________________________________________________________
A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Prefere estar em grupos ou isolada?
______________________________________________________________________
Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção
para seus próprios pensamentos? (Na hora da lição quer tomar lanche)
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Demonstra comportamento de fuga?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Reclama de ir para a escola?
______________________________________________________________________ X.
ESCOLARIDADE
Histórico escolar (Jardim – Pré):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Escolas que frequentou
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Queixa principal da escola:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar______________________________________________________
Gosta da Professora? _____________________________________________________
Tem tempo para fazer as tarefas de casa?

_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quem ajuda nas tarefas de casa?
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
______________________________________________________________________
Como se comporta na sala?

_____________________________________________________________________
O que a família pensa da escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O que a família pensa da professora?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A criança organiza frases?
____________________________________________________________
Demora a entender as coisas?
_________________________________________________________
Conta como foi o dia na escola?
________________________________________________________
Como se expressa?
_________________________________________________________________
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Data _____________/______________/______________
_______________________________________________
Entrevistador
SUA LOGOMARCA
ANAMNESE INFANTIL
I – IDENTIFICAÇÃO
1. Nome______________________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( )M ( )F
3. Data de Nascimento:________________________________________________
II – DADOS FAMILIARES
01. Nome do pai:_______________________________________________________
02. Nome da mãe: _______________________________________________________
03. Responsável pelo(a) aluno(a): _________________________________________
04. Nº de irmãos / sexo / idades: __________________________________________
05. Posição no bloco familiar:_____________________________________________
06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Reação da criança à situação:
Em caso de separação, a criança vive com quem?
07. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( )Não
Observação: Reação da criança à situação:

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser
importante.
08. Histórico:
8.1. Gestação: ( ) Completa ( )Prematura
8.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( )Inquietações
8.3. Parto: ( ) Normal ( )Cesariana ( )Induzido
8.4. Amamentação: ( ) Materna ( )Artificial
8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S
8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( ) N ( )S
8.7. Tem enurese noturna? ( ) N S( )
8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S
8.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S
8.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S
Troca letras, fonemas? ( ) N ( )S Quais?
Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências:
09.Estado Atual da Criança
Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( ) N ( )S Qual?
Na visão: ( )N ( )S Qual?
Locomoção: ( )N ( )S Qual?
É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?
Toma banho sozinho? ( )N ( )S
Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
10. Em que idade se deu a retirada das fraldas?
11.Tendências Próprias:
Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S
Apresenta choro fácil? ( )N ( )S
Recusa auxílio? ( )N ( )S
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
12. Escolaridade:
A criança já estudou antes em outra escola?
Qual?
Motivo da transferência:
Já repetiu alguma série? ( )N ( )S Se sim qual?
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S Quem oferece?
Durante quanto tempo?
13. Participa de algumas das atividades abaixo?
( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?
( ) Dança. Qual(is)?
( ) Instrumento musical. Qual(is)?
14. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade?
Adapta-se facilmente ao meio?
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?

Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( ) Criança mais
velha
Distrações preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( )

Outros. Quais?
Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo (
) Agressivo ( ) Cooperador
Emocionais:
( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso
( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso
Observações:
ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE
A IDENTIFICAÇÃO:
Data ____/_____/______
Nome:____________________________________________________Idade___________
Nome do pai:_______________________________________________________________
Nome da mã:_______________________________________________________________
Irmãos (idades): _____________________________________________________________
Os motivos da consulta:_______________________________________________________
OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:
A gravidez:_________________________________________________________________
O parto: ___________________________________________________________________
Histórico dos primeiros dias:___________________________________________________
Hábitos de higiene: __________________________________________________________
A marcha: __________________________________________________________________
A linguagem: _______________________________________________________________
Doenças e acidentes graves: ___________________________________________________

CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA:
O meio: ___________________________________________________________________
Principais eventos da vida da criança: ____________________________________________

A escolaridade: _____________________________________________________________
OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:
Ensaios terapêuticos já tentados: _______________________________________________
Conclusão de diversos exames: ________________________________________________
Teste aplicados: _____________________________________________________________
Aspectos físicos e de desenvolvimento: __________________________________________
Saúde aparente: ____________________________________________________________
Harmonia e desarmonia: _____________________________________________________
Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.): _______________________________________
Exames ortopédicos: ________________________________________________________
ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:
Ansiedades: ______________________________________________________________
Inibições: ________________________________________________________________
EXPRESSÃO VERBAL:
Voz: ____________________________________________________________________
Ritmo: ___________________________________________________________________
Espontaneidade: ___________________________________________________________
Maturidade da expressão: ____________________________________________________
Conteúdo da linguagem: _____________________________________________________
ATITUDES COM O CORPO:
Gestos: __________________________________________________________________
Mímica: _________________________________________________________________
Presença ou ausência do sorriso: ______________________________________________
Hipermobilidade: __________________________________________________________
Hipomobilidade: ___________________________________________________________
REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS:
Sim ou não Sentimento de:
Fracasso _______
De adaptação _______
Lentidão geral _______
Precipitação em tudo _______
Perfeccionismo _______
Desleixo _______
Interesse pelas coisas _______
Desinteresse _______
Fadigabilidade _______
Excitabilidade _______
Nome de quem forneceu as informações:
_______________________, ____/____/____
______________________________
ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
A IDENTIFICAÇÃO:
Data ____/_____/______
Nome:____________________________________________________Idade___________
Nome do pai:_______________________________________________________________
Nome da mãe:______________________________________________________________
Os motivos da consulta:_______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone: __________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/_____/______ idade:

_________________
Estado civil:
_________________________________________________________________
Tem filhos? ________________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________________________________________
Profissão: _________________________________________________________________
Por que a necessidade de passar por um psicólogo antes de submeter-se a cirurgia de

gastroplastia?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________
Já fez algum acompanhamento psicológico ou tratamento psiquiátrico?
Em caso afirmativo, explorar o motivo, quando e onde.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Há casos psiquiátricos na família?
Em caso afirmativo, qual(ais) psicopatologias (s)? Qual o grau de parentesco?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Toma bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício?
(histórico presente e pregresso)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.HISTÓRIA DO SOPREPESO
Peso atual:_________________ Altura:__________________
ICM:_________________
Há quanto tempo se sente incomodado com o sobrepeso? (Associação as etapas de ciclos

de vida e de acontecimento de vida) Antecedentes familiares de obesidade?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Já fez tratamento para obesidade? Se sim, quais e há quanto tempo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Se lembra de ter atingido benefícios após as dietas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qual (ais) sua(s) atitude (s) em relação à interrupção de dietas:
Diga se já se sentiu ou pensou da forma descrita abaixo:
a.“Não consigo resistir a alimentos que engordam”
b.“Eu fico fraca quando estou de regime”
c.“Me sinto irritada, nervosa”
d.“Perco pouco peso mesmo parando de comer”
e.“Iria ter que fazer regime o resto da minha vida”
f.“Eu cozinho para família e não resisto”
g.“Se eu quebro o regime uma vez já acho que tudo está perdido e volto a comer muito”
h.“Eu que faço a compras e aí não resisto”

i.“As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para prepará-
las”
Obs.:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Detectou algum comorbidade relaciona ao sobrepeso?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Você apresenta alguma alteração do sono?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Você se considera:
( )Ansioso ( )Depressivo ( )Compulsivo ( )Agressivo
( )Estressado ( )Fóbico ( )Outros
Explique:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A que atribui seu problema de obesidade? (Hábitos alimentares desadequados;
compulsão para comer ou falta de auto-controle; alterações do estado emocional;

alterações hormonais; fatores metabólicos; fatores hereditários; acontecimentos de vida;
sedentarismo.)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Você acredita que há alguma relação psicoemocional e sua obesidade?
( )Sim ( )Não
Por quê?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Com qual (quais) comportamento (s) você se identifica:
( ) Come poucas vezes, porém em grandes quantidades
( ) Come durante o dia todo, sem refeições planejadas
( ) Acorda para comer
( ) Sente uma vontade incontrolável de comer grande quantidade de comida
( ) Come até se sentir incomodamente repleto
( ) Come grandes quantidades de comida mesmo sem fome
( )Come sozinho, escondido dos outros
( ) Sente repulsa por si mesmo, depressão ou culpa após comer excessivamente
( ) Provocar vômitos após comer
( ) Tomar remédio (laxantes/diuréticos ou outros) para emagrecer sem orientação médica
Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Ocorre quantas vezes a
semana e há quanto tempo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quais suas preferências alimentares?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.DINÂMICA PSICOEMOCIONAL
Você está satisfeito consigo mesmo?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como é seu relacionamento com seu cônjuge/companheiro (a)?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como é seu relacionamento com sua família?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como é seu relacionamento social/profissional? Há alguma atividade social que evita?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum
motivo não o faz?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Você tem ou já teve apelidos? Quais? O que representavam?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como acha que as pessoas que lhe conhecem lhe apresentariam:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diga se já teve alguma destas atitudes descritas abaixo:
a. Repara no corpo de outras mulheres (homens) e, ao se comparar, sente-se em

desvantagem, inferior.
b. Quando pensa no corpo/gordura não consegue mais se concentrar em outras atividades
c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo
d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio
e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo
f. Sente-se culpado por ser gordo

g. Evita-se olhar-se no espelho ou pesar-se
Você tem vida sexual ativa?
( )Sim ( )Não
Em caso afirmativo, como está?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO
Quais são suas expectativas perante a cirurgia?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qual o seu papel no pré e pós operatório?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como está se organizando para o pós operatório?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________-_____________________
Quem irá ajudá-lo no pós operatório?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.ATITUDES FRENTE A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Quando?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Que sentimentos teve antes da cirurgia?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como reagiu ao pós operatório?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PARECER, CONDUTA E ORIENTAÇÕES: (verso)
Avaliação Psicológica Pré-Operatória para cirurgia bariátrica (modelo de roteiro )
INTRODUÇÃO
Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos da primeira
sessão. Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada e um modelo de laudo.
Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A finalidade é
fazer com que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um dos aspectos aqui
apresentados.
A PRIMEIRA SESSÃO
A primeira sessão é importantissíma para explicar ao paciente como a própria psicologia pode auxiliá-lo
no processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com as mudanças comportamentais e
emocionais que virão a partir do emagrecimento.
A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da psicologia ou
nunca pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.
O importante é educar o paciente quanto ao processo como um todo, tanto da
manifestação da obesidade, quanto das questões emocionais e comportamentamentais
desencadeadas a partir dessa condição. O uso de testes ficará a seu critério.

Estrutura da primeira sessão pré-bariátrica
Início da Sessão
Essa é a hora de deixar o paciente à vontade.

Acolhida Adote uma postura e amigável e de
acolhimento.
Aqui temos a oportunidade de compreender

quem é o paciente e a forma como está "Me conta um estruturada sua
relação com o ato de comer.
Identificação da pouco sua história,
demanda e o que te trouxe

até aqui. " Recomendo também fazer perguntas sócio
demográficas:
"Então você estuda na... Trabalha de/como...

Nasceu aqui, nasceu lá... Tem quantos irmãos...
"Há alguém na
Essa pergunta é importante para saber se o
família que paciente possui espelhos de
comportamento e se
Investigação Clínica enfrente ou há pessoas ao seu redor que já
tenham feito a
enfrentou a
cirurgia bariátrica.
obesidade?"
Parte intermediária da Sessão
Abertura para "Como está se

expressão sentindo em Pergunta que abre para que se aborde a emocional relação a
cirurgia?" ansiedade e expectativas em relação ao dia da cirurgia. Medos, fantasias,
crenças...
Oportunidade de se falar sobre histórico de
outas cirurgias.
Aqui se revela se o paciente sabe das dificuldades

dos primeiros dias, que em um dia estará
Identificação do
comendo de tudo e no dia seguinte somente "Como acha que
repertório
serão os primeiros líquido durante certo tempo. relacionado aos dias?"
aspectos práticos Oportunidade de saber se ele
conhecesse alguém que tenha feito a cirurgia e como essa pessoa relata.
Encerramento
Finalizar orientando sobre a importância do processo pré-bariátrico,

Psicoeducação
de tirar todas as dúvidas, compreender e respeitar as orientações da equipe
multidisciplinar e estabelecer uma nova relação com a comida, etc.
ATESTADO DE BOA CONDUTA
(Nome do(a) declarante), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF

sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), declaro
para os devidos fins que conheço (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), e sei se
tratar de cidadão(ã) de conduta pública irreprovável, não tendo conhecimento de nada que
desabone sua reputação pessoal ou profissional até a presente data. (município) - (UF),
(dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome do(a) declarante)
ATESTADO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome:
CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE
AUTOR Nome:
CRP:
Cidade, Estado, dia , mês e ano
Nome completo
CRP
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome:
CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE Avaliação Clínica
AUTOR Nome:
CRP:
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Durante o exame do estado mental apresentou aparencia adequada. Atenção apresenta

normalidade.
Memória apresenta normalidade .Comportamento / conduta adequada. O discurso não apresenta

alterações Afeto / humor não patológico. Sensopercepção preservada. Funcionamento normal do
pensamento. Consciência Desperto.Consciência do eu sem alterações.Percepção de unidade.Vivência
do eu como o mesmo ao longo do tempo ,percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo
exterior.Orientação preservada. Juízo de realidade preservado. O avaliando não possui atividade
periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.O avaliando não possui atividade
periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.TESTE não possui histórico de doença
e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar medicações
de uso contínuo.TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou condição psicológica crônica
diagnosticada, conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.TESTE não
possui história de doença mental na família.TESTE não refere fobias específicas.TESTE não apresentou
periculosidade para si mesmo.TESTE não apresentou periculosidade para terceiros.Em relação à rede
de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o
avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos,
relacionamento com colegas/vizinhos,relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida
sexual/amorosa, espiritualidade, trabalho.Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude
cooperativa, amigável, atenta, franca.De acordo com os
resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando

encontra-se Apto.
Nome completo
CRP
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL
CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE Avaliação Psicossocial em contexto de trabalho
AUTOR Nome
CRP:
DESCRIÇÃO
Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do

Ministério do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução
de atividades laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de
risco.Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável,
atenta, franca.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Pratica Musculação Cinco vezes
por semana.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a),
amigos, caso necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.O avaliando possui menos de
um ano de experiência na função.Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de
demandas no último ano.Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com
probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência . O avaliando não possui treinamento
referente aos riscos presentes em sua rotina laboral.Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca
vivenciou acidente de trabalho. O avaliando considera que:seu ambiente de trabalho é
adequado,possui liberdade/autonomia no trabalho,seu trabalho possui variabilidade,as informações
recebidas no trabalho são adequadas,seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto,seu
grau de demanda emocional no trabalho é baixo,seu grau de demanda cognitiva no trabalho é
baixo,sua carga e ritmo de trabalho não são intensos,sua jornada e esquema de trabalho não são
exaustivos,há
cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.as recompensas e ganhos no trabalho são

adequados.Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.Está
satisfeito a respeito de aspecto relacionados a organização. Nunca vivenciou situação traumática em
sua vida.O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que envolva forte
emoção e/ou risco no lazer.FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica
crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso
contínuo.Foi verificada a presença de sintomas leves de sono e fadiga.Conforme a percepção do
próprio avaliando: Sua saúde foi avaliada com nota 7.Sua qualidade de vida foi avaliada com nota
7.O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que, quanto
maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados.
Os resultados denotam Aptidão:De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem
utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.
Nome completo
CRP
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome: TESTE
CPF
SOLICITANTE
FINALIDADE Avaliação para manuseio de porte de armas de fogo
AUTOR Nome:
CRP:
DESCRIÇÃO
Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares. Saudavél.Trabalha em um hospital
como assistente administrativo 5 anos. Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude
cooperativa, amigável, atenta.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade
física de forma regular.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), caso necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com
familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.TESTE não possui histórico de doença
e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de
uso contínuo.TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade
para terceiros. TESTE não é fumante.TESTE possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de arma
de fogo: atenção difusa, atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, auto-imagem, controle,
tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade,
segurança, senso crítico, agressividade controlada, resistência à frustração, recursos mentais, estabilidade
emocional, relacionamento intrapessoal, relacionamento interpessoal, bom senso, controle da raiva.De
acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando
encontra-se Apto.
Cidade, Estado, dia, mês e ano
Nome completo
CRP
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL
CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em atividades

consideradas de risco.
AUTOR Nome:
CRP:
DESCRIÇÃO
Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do

Ministério do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução
de atividades laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de
risco.Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável,
atenta.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma
regular.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa.O avaliando possui mais de um ano de
experiência na função.Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de
demandas, dificuldades de relacionamento com colegas, dificuldades de relacionamento com
chefia no último ano.Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com
probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência O avaliando não possui treinamento
referente aos riscos presentes em sua rotina laboral.Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca
vivenciou acidente de trabalho.O avaliando considera que: seu ambiente de trabalho é
adequado,não possui liberdade/autonomia no trabalho,seu trabalho possui variabilidade,as
informações recebidas no trabalho são inadequadas, seu grau de responsabilidade no trabalho é
médio/alto, seu grau de demanda emocional no trabalho é médio/alto,seu grau de demanda
cognitiva no trabalho é médio/alto,sua carga e ritmo de trabalho
são intensos,sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos,não há cooperação entre

equipe/colegas no ambiente laboral, as recompensas e ganhos no trabalho são inadequados,não
está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho,não está
satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização,nunca vivenciou situação traumática
em sua vida.O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam
forte emoção e/ou risco no lazer.FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição
clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações
de uso contínuo. De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao
longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.
Cidade, Estado, dia, mês e ano.
Nome completo
CRP
AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE" PARA MENORES DE 18 ANOS
Cidade, dia, mês e ano vigente.
Eu, ________________________________________, portador da carteira de identidade nº

_____________________, CPF nº __________________________, residente à rua
____________________________,nº_____, bairro_____________, cidade____________,
estado__________ e cep___________. Na qualidade de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o
meu filho(a) (ou tutelado) __________________________________________________,
nascido na data_____________, na cidade
____________, estado __________, a receber o atendimento psicológico online" com o
Psicólogo _______________________________, inscrito sob o nº CRP ________________.
Para tanto, devo disponibilizar para o meu filho(a) (ou tutelado), um computador
conectado à rede mundial (web) com internet banda larga. Além de, providenciar um local
com total privacidade e respeitar o sigilo profissional das sessões marcadas com hora e
local pré-definidos. Assino abaixo com firma reconhecida em cartório e dou fé nesta
autorização, que será digitalizada e enviada para o e-mail do PROFISSIONAL em questão.
Atenciosamente, CONTRATO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ONLINE
ATENDIMENTO:
O atendimento online terá duração pré-definida de, até_______ sessões. Os resultados

variam conforme cada pessoa e de acordo com a sua participação. A realização das
atividades propostas na orientação é de extrema importância para o bom andamento da
mesma.
HORÁRIO:
O atendimento tem duração de 50 minutos, sendo realizado em horário combinado com

antecedência, uma vez por semana, estando o Psicólogo a disposição do cliente naquele
período. Como o trabalho é realizado com horário marcado, a pontualidade é fundamental,
não sendo possível estender o horário para além dos 50 minutos previstos, mesmo em caso
de atraso do cliente. Em casos de atrasos do psicólogo, ocorrerá a compensação para além
do horário acordado ou em sessão subsequente. Não será feito e nem retornado contato
com o paciente além dos 50 minutos de sessão, exceto em caso de remarcação de horário
ou desmarcação de sessão.
FALTAS:
Deverão ser avisadas com o mínimo de 24 horas de antecedência. As sessões em que o
cliente faltar ou desmarcar com menos de 24 horas de antecedência, serão cobradas
normalmente. O bom andamento do processo depende da frequência e adesão do cliente
às sessões. No caso de faltas excessivas (quatro ou mais faltas intercaladas ou
consecutivas), a orientação psicológica online deverá ser reconsiderada.
DESMARCAÇÕES OU MUDANÇAS DE HORÁRIO:
Em caso de desmarcações, com até 24 horas de antecedência, o cliente não arcará com o
valor da sessão. Caso a ausência seja avisada no dia da consulta, ou não seja avisada, a
sessão será cobrada normalmente. Estas sessões poderão ser remarcadas junto ao
profissional. Mudanças de horário deverão ser discutidas com o psicólogo e serão
realizadas quando possível.
TÉRMINO:
O término dos atendimentos pode ocorrer por escolha do cliente . Caso exista a
necessidade de interrupção das sessões, é necessário o aviso com uma semana de
antecedência para que seja realizada uma sessão de fechamento da orientação.
Declaro que estou ciente e de acordo com as informações e regras supracitadas.
Cidade,Estado _____ de _____________ de ________.
NOME DO CLIENTE OU
RESPONSÁVEL:______________________________________________
CPF:______________________________________________________________________
ASSINATURA DO PSICÓLOGO:
__________________________________________
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
Paciente: ................................................................................. Idade: ....... Data: ....................

Avaliador: ......................
O que está acontecendo?
Desencadeante
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Motivação
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Significado do morrer
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Estado mental atual
□ Delírio/alucinação □ Incontinência afetiva □ Constrição cognitiva
□ Depressão □ Instabilidade do humor □ Vergonha/ humilhação
□ Desesperança □ Ansiedade/ inquietude □ Insônia
□ Desespero (psychache) □ Impulsividade/agressividade □ Dor/ Incapacitação
□ Colapso existencial □ Raiva

Intecionalidade Suicida
Ideias de Ideias de Tentativa prévia Plano
morte suicídio suicida
□ Passivas □ Persistentes □ Quantas ........... □ Em preparação
□ Rejeita o suicídio □ Intensas □ Última ........... □ Detalhado
□ Incontroláveis □ Motivação.................. □ Conhece poder letal
□ Forma de alívio Intensão ................... □ Possui os meios

□ Aceitáveis Letalidade ................... □ Providências
Principais fatores de risco
□ Transtorno mental □ Suicídio na família □ Acesso a meio letal
□ Tentativa de suicídio □ Discordância familiar □ Rigidez cognitiva
□ Álcool ou outra droga □ Desilusão amorosa □ Perfeccionismo
□ Abuso físico ou sexual □ Relações conflituosas □ Conflito de identidade
□ Exposição a um suicídio □ Desemprego □ Dor/ incapacidade

□ Isolamento □ Derrocada financeira □ Alta hospitalar recente
□ Falta de apoio social □ Desonra □ Não adere a tratamento
Formulação do risco e manejo
Risco: Baixo_______Moderado__________alto
SUA LOGOMARCA
FICHA CADASTRO DO PACIENTE
NOME
DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE
ESTADO CIVIL
GRAU DE INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
CPF
RG
TELEFONE
E-MAIL
ENDEREÇO
BAIRRO
CIDADE
ESTADO
CEP
TOMA MEDICAÇÃO? SE SIM, ESPECIFIQUE.

NOME DO PAI
NOME DA MÃE
CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO
Prezad(o/a)s,
Gostaria de manifestar meu interesse em credenciar-me junto ao Convênio ________.
Nome do Solicitante:
CPF ou CNPJ:
Especialidade:
Endereço do local de atendimento:
Telefone para contato:
E-mail:
Desde já coloco-me a disposição para maiores informações.
Atenciosamente,
Assinatura do solicitante
Carta de solicitação de reembolso ao Convênio
A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de psicoterapia pelo convênio
XXXXX. A paciente XXXX , CPF XXX realizou avaliação psicológica sob meus cuidados
profissionais e apresenta hipótese diagnostica de XXX sob o Cid XXX.
A paciente necessita de atendimento psicológico para a compreensão do momento que

esta vivenciando, e assim encontrar recursos de enfrentamento.Com periodicidade
semanal, e prevista para 40 (quarenta) sessões anuais, sendo o custo total de R$ XXX (XXX)
perfazendo o total mensal de R$ XXX (XXX), sendo que as sessões iniciais visam confirmar
ou refutar a hipótese diagnóstica.O processo de psicoterapia vai atuar nas questões
individuais, familiares e sociais, a fim de encontrar alternativas para o enfrentamento.Sem
mais para o momento agradeço pela atenção dispensada e disponibilizo-me para eventuais
esclarecimentos.
Cidade, data e ano.
Nome completo do psicólogo

Número de registro
CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL
Prezado (A quem se destina a carta )
[Nome Completo do paciente] é meu paciente e está sob meus cuidados desde [data]. Eu
estou intimamente familiar com sua história e com as limitações funcionais impostas por
sua doença. Devido à sua limitação, [primeiro nome] tem certas limitações em relação a
[interação social / lidar com o estresse /ansiedade, etc.].
A fim de ajudar a aliviar essas dificuldades e melhorar sua capacidade de viver

independentemente, estou prescrevendo animal de apoio emocional que ajudará [primeiro
nome] a lidar com sua limitação.Estou familiarizado com a volumosa literatura profissional
sobre os benefícios terapêuticos da assistência a animais para pessoas com deficiências,
como aquela experimentada por [primeiro nome].
A pedido, eu poderei compartilhar citações com estudos relevantes, e ficaria feliz em

responder a outras perguntas que você possa ter sobre minha recomendação de que
[Nome Completo do paciente] tenha um animal de apoio emocional.Se você tiver outras
dúvidas, não hesite em entrar em contato comigo.
Atenciosamente,
Nome do profissional
CRP
CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ON LINE
1. Atendimento
Cada atendimento clínico terá a duração de aproximadamente 50 minutos, sendo realizado

em horário combinado, estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período.
2. Sigilo
O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a

intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício
profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
3. Duração da Psicoterapia
A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e

da natureza das questões a serem trabalhadas.
4. Dia e Horário
Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de
acordo com as necessidades de adequação da agenda do psicólogo e demanda do cliente.
5. Honorários
O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da
primeira entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer
com o conhecimento e acordo entre as partes.
Valor da sessão é R$__________ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será
acordado entre as partes. O pagamento será feito mediante transferência ou depósito
bancário na conta:_________________O pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou
mensalmente com desconto a combinar.
6. Desmarcações ou mudanças de horário
As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de até 12 horas. O psicólogo deverá
ser avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças
de horário só serão possíveis quando houver disponibilidade do psicólogo.
7. Faltas
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas
faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado
interrompido e o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.
____________________________________, _____ de _____________________ de 20__.
(Local, data e ano)
__________________________________ Psicólogo- CRP

CONTRATO DE SERVIÇOS
Atenção:
Depois que o contrato estiver pronto converter em PDF e só então enviar para o cliente,
evitando assim possíveis alterações.
Este tipo de contrato é ideal para palestras, seminários, consultorias, workshops etc. O
modelo abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode ser ajustado
para os demais serviços.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como CONTRATANTE,
XXXXXXXXXXX, estabelecida na Rua XXXXXXXXXX, nº XXXX - BAIRRO XXXXX– CIDADE XXXX, ESTADO XX,
inscrita no CNPJ/MF sob nº XXXXXXXXXX, inscrição estadual XXXXXXXX e, de outro lado, como
CONTRATADA, XXXXX, com sede na XXXXXXXX, CEP XXXXXXX, inscrita no CNPJ/MF sob nº XXXXX, têm
entre si certo e ajustado o que se segue:
1- A CONTRATADA obriga-se a fornecer à CONTRATANTE (ESPECIFICAR SERVIÇO CONTRATADO) com
duração mínima de 75 minutos, REALIZADO PELO SR, aqui denominado MINISTRANTE, tratando do
tema “XXXXXXX”, cujo conteúdo geral já foi devidamente explicitado em proposta enviada
anteriormente.
2- Pelos serviços ajustados, a CONTRATANTE pagará a importância de R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXXXXXXXXX

reais) da seguinte forma:
• R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXX reais) à CONTRATADA mediante depósito bancário na conta nº

XXXXXXX, agencia XXXX do BANCOXXX, no dia XX/XX/XXXX;
Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será entregue à
CONTRATANTE no dia XX/XX/XXXX.
Parágrafo segundo - A CONTRATANTE obriga-se a enviar para o e-mail XXXX o comprovante de depósito,
no mesmo dia em que for efetuado o depósito.
Caso a quantia não seja depositada na data acima o MINISTRANTE ficará automaticamente desobrigado
de participar do evento.
3- A CONTRATANTE dará ao MINISTRANTE todas as garantias de segurança pessoal durante o

cumprimento de sua obrigação contratual.
4- A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao MINISTRANTE transporte desde sua base até o local do
evento, através dos meios necessários e combinados previamente com a CONTRATADA. No caso do
uso de taxis ou veículo próprio com combustível pago pela CONTRATADA, a CONTRATANTE se
compromete a fazer o reembolso mediante apresentação de recibos, em até 48 horas.
5- O MINISTRANTE concede à CONTRATANTE os direitos de uso sobre seu nome, imagem e dados
biográficos exclusivamente para promoção e divulgação do evento referido na cláusula primeira 30
(trinta) dias antes e 30 (trinta) dias após sua realização.
6- São obrigações da CONTRATANTE:
• Não impor ao MINISTRANTE qualquer atividade extra, salvo a avençada na cláusula primeira;
• Providenciar, se necessário, por sua exclusiva responsabilidade os alvarás para o evento,

expedidos pelas repartições competentes, tais como Prefeitura, Censura Federal e entidades de
Direitos Autorais;
• Manter silêncio no recinto do evento ou fora dele, suspendendo qualquer atividade cujo ruído
prejudique a exposição e debate ora contratados;
• Colocar à disposição do MINISTRANTE, durante o evento, iluminação e som compatíveis com o

público presente;
• Não gravar a palestra em áudio ou vídeo, seja para uso interno da CONTRATANTE, seja para
veiculação por qualquer mídia eletrônica privada ou pública;
• Não divulgar, sob nenhuma forma ou pretexto, à mídia impressa, eletrônica ou a terceiros não
incluídos na contratação, qualquer informação sobre a remuneração prevista neste contrato
• Colocar à disposição do MINISTRANTE, no local da palestra um Notebook acoplado a data show
para utilização de material audiovisual e um microfone, se possível, de lapela e sem fio.
7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da multa de R$
1.500,00 (Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente conforme índice do IGPM ou índice
que venha a substituí-lo e juros de mora na forma da lei, independente de interpelação judicial ou
extrajudicial, além de sofrer a competente ação de perdas e danos.
Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior como calamidade
pública, convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do evento motivado por interdição de
vias de acesso, acidente de trânsito ou doença comprovada do MINISTRANTE.
Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo anterior, nova data
será fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais que não os previstos na cláusula
quarta. São obrigações da contratada:
• Assegurar à CONTRATANTE que o MINISTRANTE irá comparecer ao evento e desempenhar o

trabalho com total comprometimento e profissionalismo, salvo as condições expressas no
Parágrafo Primeiro;
• Fornecer todas as informações necessárias para que o evento possa ser devidamente divulgado,
incluindo dados biográficos, fotografias e eventualmente vídeos do MINISTRANTE
8- As partes elegem de comum acordo o foro central da comarca da Capital do Estado de XXXXX para
dirimir qualquer questão resultante do presente contrato.
E, por estarem de acordo, as partes assinam este contrato em 3 (três) vias de igual teor e para um só
efeito, na presença de 2 (duas) testemunhas hábeis abaixo assinadas.
Cidade e Estado, XX de XXXXXXXX de 2019
_____________________________________________
CONTRATANTE
_____________________________________________
CONTRATADA – XXXX
_____________________________________________
MINISTRANTE
TESTEMUNHAS:
Nome: _________________________________________
RG: __________________________________________
Nome: ________________________________________
RG: __________________________________________ INSIRA SUA LOGOMARCA
CONTRATO DE SUBLOCAÇÃO DE SALA
Mediante o presente documento se regulamenta a relação contratual entre XXX com sede
em XXX na cidade de XXXX, doravante denominada “contratada” e do outro lado, como
Contratante.
Nome:_________________________________________________________________
RG:______________________CPF:__________________Tel:____________________
Email:________________________________Endereço:_________________________
______________________________________________________________________
Profissão:___________________________Número do registro profissão:___________
CLÁUSULAS:
1-A contratada é uma empresa que tem por objetivo disponibilizar espaço e instalações,
sem caráter de exclusividade, destinado a proporcionar de maneira confortável e otimizada
a atividade profissional da Contratante.
2-O Contratante, mediante a assinatura deste instrumento, fica autorizado a utilizar o

espaço disponível de acordo com o plano contratado (hora avulsa) no horário previamente
agendado.
3-O Contratante declara que suas atividades desenvolvidas no ambiente do contratado ou

ainda fora desta, são plenamente legais, não infringindo qualquer norma civil , criminal,
fiscal ou tributária disposta na legislação brasileira, ficando portanto, única e
exclusivamente responsável pelo desenvolvimento de suas atividades e pelos
arquivamento dos documentos produzidos.
4-O Contratante reconhece que o imóvel objeto desta cessão se encontra em perfeito
estado, no que concerne aos móveis, revestimentos, ás pinturas,a os pisos, decoração e
demais instalações; bem como que tudo se acha em pleno funcionamento, e se obriga a
conserva-la custeando todas as providencias correlativas, e a restituílas ainda nas mesmas
condições.
____________________________ ________________________________
Contatado Contratante
Testemunhas:
____________________________ ____________________________
Nome
Nome
CONTROLE DE PRESENÇA
NOME:_________________________________________________________________
DATA DE INICIO:____________________________________________________________
ENCONTROS DATA ASSINATURA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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29
30
DECLARAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Acompanhamento em tratamento para TDAH e DISLEXIA
Declaro para fins educacionais que (nome completo) é meu paciente desde __/__/__, com
diagnóstico conclusivo para TDAH código CID 10 / F-90 , e também, para DISLEXIA com
prevalência de Transtorno Específico para Habilidades Escolares e Outras Disfunções
Simbólicas Não Classificadas, código CID 10 / F-81 e R48 (descrever e especificar
detalhadamente o transtorno/ síndrome/distúrbio + código CID) de acordo com
Classificação Internacional de Doenças.Para o tratamento foi prescrito, a medicação NOME
DA MEDICAÇÃO (somente quando houver prescrição medicamentosa), para uso diário e
interrupto, com a finalidade de auxiliar (informar o uso e a indicação do
medicamento).Como tratamento terapêutico, foi indicado a intervenção de (Detalhar o
tratamento e/ou acompanhamento terapêutico prescrito e sua periodicidade), ______
vezes por semana durante _________ meses, que deverá ser reavaliada de acordo com a
necessidade e evolução do paciente.Diante do diagnóstico, recomendo à instituição de
ensino que o paciente seja posicionado em sala de aula próximo ao professor ; realização
de avaliações /provas preferencialmente no formato oral; tempo adicional para sua
execução de textos, trabalhos e provas; as correções das provas e textos deverão
considerar os erros específicos de sua condição/diagnóstico (para os casos de dislexia);
textos densos e/ou extensos deverão ser fragmentados ou assistido por um ledor;
(acrescentar as recomendações pertinentes a condição do paciente.
Desde já, me coloco à disposição para eventuais esclarecimentos, caso sejam

necessários.
Cidade, estado, mês e ano.
Assinatura e Carimbo com nome e nº de registro profissional

DECLARAÇÃO DE RENDA DO PROFISSIONAL AUTÔNOMO
(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº

(informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço completo), declaro
para os devidos fins que desenvolvo minhas atividades profissionais conta própria, de
forma autônoma, no ramo de (informe a área de atuação), auferindo renda mensal média
de R$ X.XXX,XX (valor por extenso).
Sendo expressão da verdade, firmo a presente para que surta efeito.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura) (nome)
DECLARAÇÃO DE TRABALHO AUTÔNOMO
Declaramos para os devidos fins que o(a) Sr(a). (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº
(informar) e no RG nº (informar), presta serviços de natureza autônoma a esta empresa na
atividade de (informar), desde (data), aferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor
por extenso).
(assinatura)
(nome do(a) responsável)
(cargo)
(nome da empresa)
CNPJ nº (informar)
DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO
Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é
meu(minha) paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente
momento.
(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)
CRP nº (informar)
ENCAMINHAMENTO
De:
Para: Psiquiatria
Encaminho (nome do paciente) para avaliação e acompanhamento psiquiátrico. O mesmo

iniciou acompanhamento psicológico em (mês e ano), sendo necessário o prosseguimento
da psicoterapia, porém conjuntamente ao tratamento psiquiátrico.
Encontro-me á disposição para quaisquer esclarecimentos e desde já agradeço a atenção

dispensada.
Local, dia e ano.
Número do registro
ENCAMINHAMENTO
Prezad(o/a) _________________________________________________________
Encaminho o paciente________________________________________________
Para______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Agradeço a atenção e aguardo o seu parecer______________________________
________________________________________________________________
Observação:________________________________________________________
_________________________________________________________________
Local, dia e ano.
Número do registro
ENCAMINHAMENTO
Prezad(o/a) ___________________________________________________________
Encaminho o paciente___________________________________________________
Para o serviço __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Motivo _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observação:___________________________________________________________
____________________________________________________________
Local, dia e ano.
Número do registro
ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO
Nome:
Setor: Cargo: Sup.Imediato:
Data de admissão: Data de demissão:
Motivo do desligamento:
Quem comunicou o seu desligamento? E como foi feita a comunicação?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como era o ambiente de trabalho em relação:
1. Aos colegas:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. À chefia:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Às tarefas a serem desenvolvidas:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Espaço físico, temperatura, higiene, iluminação:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Você considerava o seu salário adequado às tarefas desenvolvidas?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Gostava do trabalho que realizava?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Que tipo de autoridade era mantida no departamento em que você trabalhava?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Você participou de cursos promovidos pela Empresa? Quais?

_____________________________________________________________________
9. Dê sua opinião sobre:
Ótimo Bom Regular Ruim
Atendimento recebido em
Recrutamento & Seleção ( ) ( ) ( ) ( )
Programa de Integração de
Colaborador ( ) ( ) ( ) ( )
Programa de Treinamento ( ) ( ) ( ) ( )
Comunicação Interna ( ) ( ) ( ) ( )
Atendimento recebido em ( ) ( ) ( ) ( ) Segurança do Trabalho
Atendimento recebido na
Área de Benefícios ( ) ( ) ( ) ( )
Convênio Médico ( ) ( ) ( ) ( )
Convênio Farmácia ( ) ( ) ( ) ( )
Refeitório ( ) ( ) ( ) ( )
Comentários:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________ ____________________________________________
10. Qual a sua opinião sobre a Empresa de modo geral (normas, políticas,
administração)?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Você teria alguma sugestão para apresentar no sentido de melhoria para a
Empresa?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________
12. Comentários:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________ ____________________ _______________
Entrevistado Entrevistador RH
ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO
Nome do Colaborador:_______________________________________________
Cargo Inicial: ____________ Cargo Final: ___________________________
Superior Imediato:
________________________________________________ Data Admissão:
________________ Data Demissão: __________________
Motivo do Desligamento
( ) Pedido de Demissão ( ) Demitido ( ) Transferência para outra unidade ( )

Acordo
Qual o motivo de sua saída?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Motivo alegado pelo superior imediato (no caso de desligamento)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ambiente de Trabalho
De uma maneira geral, as relações com seus colegas eram:
( ) Ótimas ( ) Boas ( ) Regulares ( ) Ruins
Comente
__________________________________________________________________________
_______________ ______________________________
Condições de Trabalho
Como você classifica o seu ambiente físico de trabalho?
( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Comente:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como eram os recursos disponíveis para o desempenho de seu trabalho?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Imagem da Empresa
Como você classifica a Política de Benefícios desta Empresa?

( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Comente:
__________________________________________________________________________
_______________ _______________________________
Em sua opinião a XXX proporcionou-lhe progresso profissional:
( ) Sim ( ) Não
Comente:
__________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________________________________
No seu cargo, as atividades desempenhadas corresponderam ao que lhe foi descrito,

quando da sua admissão, promoção ou transferência?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
De um modo geral, você considera a ___________________ uma empresa:
( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Cite pontos fortes da Empresa:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cite pontos a melhorar na Empresa:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Superiores
Como você classifica a sua relação com seu superior
( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Comente:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Emprego Futuro:
_______________________________________________________________
Empresa: __________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________
Remuneração: __________________________________________________________
Vantagens oferecidas: _______________________________________________________
Como tomou conhecimento da vaga:
_________________________________________________________
Sugestões:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Parecer do Entrevistador:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________ _______________________
Nome e Visto do Entrevistador Nome e Visto do Entrevistado
Data: __________________ Data: __________________
Entrevista de Desligamento
Nome: ________________________________________________________________________
Cargo: __________________________________Setor: ________________________________
Tempo de Permanência na empresa :___________Gestor Imediato:____________________
Tipo de desligamento:
( )Pedido Demissão ( )Demissão sem justa causa ( )outros:______________________

01) Ao ser admitido, você foi acompanhado durante a sua experiência? E durante a sua
permanência na empresa você recebia informações sobre seu desempenho?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
02) Qual a sua opinião sobre o ambiente de trabalho na empresa? Você se sentia
respeitado e valorizado pelos seus colegas e superiores hierárquicos? Havia alguma
dificuldade de relacionamento?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________
03) Você teve oportunidades de se desenvolver como profissional? Qual sua opinião sobre
as oportunidades de promoção na Empresa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________
04) Alguém informou por qual motivo você foi desligado? Você concorda?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________
05) Ao sair da empresa, qual é o seu sentimento? O que mais lhe agradou na empresa?
Como você resume o tempo que passou aqui?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Comentários do Entrevistador
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
_______________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________
___________________________ ______________________________
Entrevistado Entrevistador
Data:___/___/___ Data:___/___/___
___________________________ ______________________________
Gerência de RH Gerência da Área
Data:___/___/___ Data:___/___/___
ENTREVISTA DEVOLUTIVA
I. Identificação:
Nome:
Idade:
Escolaridade:
II. QUEIXA PRINCIPAL
III. PERÍODO DE AVALIAÇÃO E Nº DE SESSÕES
____/_____/____ a _____/_____/_____
XXX Sessões
IV. SÍNTESE DIAGNÓSTICA:

Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com
uso de relato verbal chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta
___________.
V.SÍNTESE DOS RESULTADOS
Busquei obter uma compreensão geral a partir dos relatos da paciente.Orientei

quanto a procedendo com a seguinte conduta.__.
Ficha de Triagem
Nº ___________________________
Nome:_________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M Idade____________ Data de Nascimento________________
Estado Civil_______________________Escolaridade___________________________
Escola_________________________________________________________________
Filiação________________________________________________________________
Endereço_______________________________________________________________
Bairro_____________________________Cidade_______________________________
CEP____________________________Telefone________________________________
Profissão_______________________________________________________________
Renda_____________________________Nº dependentes________________________
Procuraespontânea____________________________________________________
Encaminhado por________________________________________________________
Horário de atendimento:___________________________________________________
Motivo da procura_______________________________________________________
Data___________________________ Triado por_______________________________
ATESTADO PSICÓLOGICO DE SANIDADE MENTAL
1. IDENTIFICAÇÃO Nome:
Data de nascimento:
Filiação:
Solicitante:
2. FINALIDADE: Exame de admissão em Concurso público.
3. PROCEDIMENTO/ANÁLISE:
Em 15 de Outubro de 20XX, foi realizada uma avaliação psicológica, com duração de

50 minutos, sendo utilizadas técnicas de entrevistas e observação. A examinanda foi
submetida a anamnese clinica e exame psíquico, não sendo constatada nenhuma
desordem psicológica, alteração psicopatológica, nem sintoma pregresso.Foi observado
que a examinada possui um excelente nível intelectual, revelando um discurso coerente,
com capacidade de organização de pensamentos e juízo crítico.Demonstrou também boa
atenção, boa memória e um estado normal de humor e afeto.
4. CONCLUSÃO
Considerando que a examinanda ________ apresenta suas funções mentais

preservadas e um quadro de estabilidade emocional. Declaro que a mesma goza de
perfeita saúde mental, estando apta a desempenhar suas atividades profissionais.
Cidade, Estado, data, mês e ano.
Nome completo do profissional
Número do registro profissional
______________________________________
Assinatura do responsável
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
1. DAS PARTES
1.1. Nome do Psicólogo Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas

CPF/MF sob o nº, Registro Geral n°................. SSP/RJ, Inscrição Profissional CRP sob
o n°. , com endereço comercial xxxx, denominada neste como psicóloga/contratada;
1.2. Cliente, casado, Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas
CPF/MF sob o nº, Registro Geral nº, e endereço, denominado neste como
paciente/contratante.
2. OBJETO: Prestar atendimento psicológico clínico através de encontros semanais, com

duração de 50 (cinquenta) minutos cada, com hora marcada. O tratamento a ser seguido
será determinado pelo psicólogo de acordo com a entrevista inicial/anamnese, o mesmo
deverá ser seguido pelo paciente/cliente e o tempo de duração do mesmo é
indeterminado, tendo em vista que se depende da evolução do paciente/cliente. O
Psicólogo deverá redigir todos os dados sobre o trabalho que irá prestar, o mais amplo e
detalhado possível.
3. DA AVALIAÇÃO
Será realizada consulta de avaliação antes do início do tratamento com pagamento

fora a parte no valor de R$ 100,00 (cem reais).
4. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE
4.1: Receber atendimento de qualidade, por profissional qualificado;
4.2: Seguir o tratamento de acordo com o recomendado pela psicóloga;
4.3: Comparecer as sessões no dia e horário marcado;
4.4: Desmarcar a consulta com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas;
4.5: Obriga-se a efetuar o pagamento no dia e local e forma determinada neste

contrato;
4.6: Obriga-se a realizar o pagamento da consulta de avaliação;
4.7: Terá rescindido o contrato em caso de abandono injustificado, por mais de três
sessões;
4.8: Não ocorrendo o desmarque da consulta no prazo estipulado no art. 4.4,

implicará no pagamento do valor normal da sessão.
4.9: A efetuar o pagamento de acordo com o acordado neste contrato.
5 - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA
Prestar o serviço como determinado no art. 2º deste contrato.
6 - DO PAGAMENTO
6.1: O pagamento da consulta inicial/anamnese será de R$ XXX,00 (XXX reais) a ser
pago no dia da realização da mesma em moeda corrente.
6.2: O restante do pagamento poderá ser realizado da seguinte forma:
6.3: Semanal ao final de cada sessão vincenda;
6.4: Quinzenal, ao final da sessão correspondente a quinzena vincenda;
6.5: Mensal, ao final da sessão correspondente ao mês vincendo;
6.6: O pagamento poderá ser realizado através de dinheiro, cheque, cartão de

crédito ou boleto bancário.
6.7: Nos casos previstos no art. 4.6 será cobrada as três sessões em que não houve o
comparecimento do contratante.
6.8: Nos casos em que não houver o desmarque da sessão procederar-se-a na forma
do art. 4.7, pagamento do valor normal da sessão.
6.9: O valor de cada sessão será de R$ 90,00
7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA
O prazo de vigência deste contrato será o mesmo estipulado pelo

psicólogo/contratado de tratamento a ser realizado.
8. DA RESCISÃO
O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por mútuo
acordo, ou desde que a parte interessada manifeste a intenção de dissolver a
presente relação contratual, por notificação expressa à outra parte, com
antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
Nos casos do art. 4.6 a rescisão será considerada ao termino das três sessões
em que o paciente/contratante não comparecer, o que não exclui ao
pagamento das mesmas de acordo com o art. 6.7.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
O descumprimento de quaisquer das cláusulas referentes a este contrato suscita a

responsabilização do responsável, nos termos da legislação em vigor.
A contratada não se responsabiliza por objetos, valores, documentos ou qualquer

outro bem pertencente ao Contratante deixado no espaço físico da Contratada.
10. FORO DE ELEIÇÃO
As partes elegem o foro da Comarca de (cidade) como único e exclusivo para

dirimirem quaisquer dúvidas decorrentes do presente contrato.
E, por estarem, assim, de comum acordo, as partes assinam o presente contrato em
duas vias de igual teor.
Cidade, estado, XX de Outubro de 20XX.
__________________________________ ____________________________________
Contratante: cliente Contratada: psicóloga
__________________________________ _____________________________________
Testemunha: Testemunha:
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Aconselhamento Psicológico
O presente laudo é decorrente de uma avaliação psicológica com o objetivo de investigar as

necessidades e motivações psicológicas de uma cliente como parte do processo
psicoterápico. A cliente tem 48 anos, é casada há 25, tem um filho casado e, recentemente,
tornou-se avó. Tal acontecimento provocou-lhe o que denominou de "sentimento de estar
ficando velha". Refere-se ao relacionamento com o marido como algo "tranquilo, estável,
sem grandes surpresas ou crises. Afinal, após tantos anos de casamento, não se poderia
esperar nada diferente". É assistente social, financeiramente independente do marido. O
mesmo é micro- empresário de sucesso. Procurou a psicoterapia por estar "sentindo-se
desmotivada, insatisfeita, sem perspectivas e, ao mesmo tempo, incomodada porque sou
psíquica com meu trabalho: tem que ser tudo perfeito! Chego a não dormir por
causa disso", "estar achando a vida muito sem- graça".
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Entrevista Individual
Inventário Fatorial de Personalidade – IFP
Pessoas ouvidas no processo:
Nome:
Encontros:12
ANÁLISE
A cliente encontra-se em psicoterapia há três meses, fazendo uma sessão por semana, sem
nunca ter faltado. Nas sessões alterna momentos de agitação, ansiedade e desalento.
Verbaliza com clareza suas dificuldades, tem bom nível intelectual, conseguindo realizar
elaborações adequadas de necessidades. Como forma de subsidiar o trabalho
psicoterápico, optei pela aplicação do Inventário Fatorial de Personalidade – IFP, por ser
um teste objetivo e de fácil aplicação e, ao mesmo tempo, rico no levantamento das
necessidades e motivações psicológicas, e útil no trabalho de aconselhamento.
A análise dos resultados indica que a examinanda tem grande preocupação em se

apresentar de maneira que os outros gostariam que fosse vista. A aprovação e aceitação
social parecem exercer grande importância nas suas atitudes.Demonstra respeito,
admiração e reverência com pessoas que ocupam posições superiores ; tem elevado grau
de ambição e empenha-se na realização de tarefas difíceis, procurando sobressair-se,
vencer obstáculos e manter altos padrões de realização . Esse comportamento é
corroborado pela obsessão com que se dedica em ver o término de um trabalho,
resultando, não raro, em queixas de pouco tempo, cansaço e preocupações . É uma pessoa
que expressa desejo de superar com vigor a oposição que possa vir a enfrentar.
Em alguns momentos pode até brigar, censurar e ridicularizar os demais . Mesmo assim,
apresenta uma elevada necessidade de ter seus desejos satisfeitos por pessoas queridas e
amigas; deseja ser afagada, apoiada, protegida, amada, orientada. Precisa constantemente
de alguém que a entenda e proteja. Pode até vir a sofrer de sentimentos e ansiedades de
abandono, insegurança e desespero. Tais sentimentos, embora contraditórios, refletem seu
momento atual de "sentir-se velha" e "sem perspectivas", "um casamento tranquilo, sem
surpresas...".Evidencia ter necessidade extremamente baixa de dar e receber
afeto de amigos, preferindo atividades mais isoladas. O que contradiz sua necessidade de
afago, reforçando sua insatisfação com a vida que vêm levando. Também é resistente a
novidades, aventuras, embora se queixe de "estar achando a vida sem graça". Sente-se
mais confortável com as situações rotineiras, fixas . Além disso, não se preocupa em ser
simpática, empática, terna ou piedosa com pessoas necessitadas e/ou indefesas, apesar de
dar grande valor ao que os outros pensam, julgam, de si.
CONCLUSÃO
Considerando os dados levantados na aplicação do teste e nas observações realizadas nas

sessões, percebese que a examinanda passa por um momento de instabilidade emocional
que está causando-lhe sofrimento psíquico e muitas vivências contraditórias. Recomendo a
continuidade da psicoterapia para que a mesma tenha percepção de suas necessidades e
motivações, dificuldades e conflitos e, assim, possa lidar melhor com eles, possibilitando
uma qualidade de vida mais satisfatória.
Validade desta Avaliação
Considerando que a personalidade é complexa, dinâmica e multideterminada, o resultado

da presente avaliação não pode ser definido com precisão. Se a examinanda mantiver-se
em psicoterapia com o mesmo empenho atual, a probabilidade de um bom prognóstico,
num espaço de tempo relativamente curto, é alta.
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em atividades
Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR

´s) do Ministério do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos
para execução de atividades laborativas que impliquem na participação em atividades
PROCEDIMENTO
Entrevista individual
Entrevista de Avaliação Psicossocial.
Escala QVT.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Impressão geral transmitida
Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa,

amigável, atenta.
Uso do tempo livre
O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma
regular.
Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite.
Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,

relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos,
relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa.
Contexto de trabalho
O avaliando possui mais de um ano de experiência na função.
Dificuldades de relacionamento com chefia no último ano.

Exposição à riscos
Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo

ou dano, com possível consequência.O avaliando não possui treinamento referente aos
riscos presentes em sua rotina laboral.
Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho.
O avaliando considera que:
- Seu ambiente de trabalho é adequado.
- Não possui liberdade/autonomia no trabalho.
- Seu trabalho possui variabilidade.
- As informações recebidas no trabalho são inadequadas. - Seu grau de responsabilidade
no trabalho é médio/alto.
- Seu grau de demanda emocional no trabalho é médio/alto.
- Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é médio/alto.
- Sua carga e ritmo de trabalho são intensos.
- Sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos.
- Não há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.
- As recompensas e ganhos no trabalho são inadequados.
- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.
- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.
Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.
O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam forte
emoção e/ou risco no lazer
Condições e sintomas
FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica
diagnosticada, conforme seu relato.
FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso
contínuo.
FULANO DE TAL relatou a presença de sintomas de depressão.
Percepção sobre a saúde e qualidade de vida
Conforme a percepção do próprio avaliando:
Sua saúde foi avaliada com nota 8.
Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 9.
Índice Psicossocial:
O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que,
quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos
são considerados.
Recursos, vulnerabilidades e riscos:
Recursos: 53%
Vulnerabilidades: 18%
Riscos: 33%
CONCLUSÃO
Interpretação:
Os resultados denotam:
Aptidão:
De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da

avaliação, o avaliando encontra-se Apto.
REFERÊNCIAS
CRP
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
LAUDO PSICOLÓGICO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação Psicológica Clínica
IDENTIFICAÇÃO
PROCEDIMENTO
Impressão geral transmitida, Exame do estado mental, Mini exame do estado mental, Uso
de tempo livre e repertório de interesses, Condições e sintomas físicos, Condições e
sintomas psicológicos e psiquiátricos, Triagem para depressão, Triagem para ansiedade,
Triagem para fobias, Triagem para estresse, Grau de periculosidade para si mesmo, Grau
de periculosidade para terceiros, Uso de substâncias, Uso de internet, Percepção sobre
saúde e qualidade de vida, Fatores ambientais.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Módulos independentes
Exame do estado mental
Aparência geral
Adequado
Atenção
Atenção apresenta normalidade
Memória
Memória apresenta normalidade
Comportamento / conduta
Conduta adequada
Comportamento / conduta
O discurso não apresenta alterações
Humor e afeto
Afeto / humor não patológico
Sensopercepção
Sensopercepção preservada Pensamento
Funcionamento normal do pensamento
Consciência
Desperto
Consciência do eu
Sem alterações Percepção de unidade
Vivência do eu como o mesmo ao longo do tempo
Percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo exterior
Orientação
Orientação preservada
Juízo de realidade
Juízo preservado
Mini exame do estado mental
TESTE encontra-se cognitivamente preservado.
Uso de tempo livre e repertório de interesses
O avaliando não possui atividade periódica de lazer.
Não pratica atividade física de forma regular.
Condições e sintomas físicos
TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica

diagnosticada,conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.
Condições e sintomas psicológicos e psiquiátricos
TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou condição psicológica crônica diagnosticada,

conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.
TESTE não possui história de doença mental na família.
Fobias
TESTE não refere fobias específicas.
Grau de periculosidade para si mesmo
TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo.
Grau de periculosidade para terceiros

TESTE não apresentou periculosidade para terceiros.
Uso de substâncias
TESTE não é fumante.
Percepção sobre saúde e qualidade de vida
Fatores ambientais
necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com
familiares,relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos,
relacionamento com marido/esposa/companheiro,vida sexual/amorosa,
espiritualidade, trabalho.
Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável,

atenta, franca.
CONCLUSÃO
Aptidão:

REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:

Solicitante:
Autor(a):
Finalidade:
Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo Sr (NOME DE QUEM FORNECEU
AS
INFORMAÇÕES). A s informações fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS
RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as
consequências negativas (DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E TRABALHO)
indicam que o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) vivido pelo Sr (NOME DO
AVALIADO) assumiu proporções impeditivas na sua vida.
Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os distúrbios de

(DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) os mais frequentes encontrados na população geral. De
acordo com algumas características, eles são classificados como quadro patológico, cuja evolução,
comprometimento e complicações ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais especialmente no

capítulo que trata dos Distúrbios de (DESCREVER O DIAGNOSTICO), os sintomas apresentados pelo Sr .
(NOME DO AVALIADO) Caracterizam um quadro compatível com a descrição de (DESCREVER O
SINTOMA) cujo diagnóstico referido no Código Internacional de Doenças (CID) recebe a sigla
(DESCREVER O CID). A evolução deste distúrbio tem sido habitualmente crônica, sendo exacerbado
quando a pessoa enfrenta as situações que desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o
acometido incapaz; entretanto em muitos casos em função do evitamento da situação, ele chega a
interferi nas relações sociais e no avanço profissional, comprometendo assim o paciente.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a origem
dos sintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e
que, dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao final do processo, o alivio do sofrimento
vivido pelo paciente, seja pela supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão
parcial dos sintomas,
fornecendo assim, uma qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente ao processo
psicoterápico.
3. PROCEDIMENTOS
Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de

duração em dias alternados.
APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL

TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES,

NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.
4. ANÁLISE
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E

EVOLUÇÃO DO TRABAÇHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES. AS INFORMAÇÕES DEVEM SER SUSTENTADAS EM FATOS E TEORIAS RESPEITANDO A
FUNDAMENTAÇÃO
TEÓRICA E O INSTRUMENTAL TÉCNICO UTILIZADO)
5. CONCLUSÃO
Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o Sr ( NOME DO AVALIADO) , e

considerando que os sintomas relatados levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos subjetivos e
considerando que os mesmos estão comprometendo sua qualidade de vida pessoal e profissional,
apontando para a possibilidade de complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio
depressivo, conclui-se , como terapêutica preventiva dessa evolução para remissão total ou parcial dos
sintomas, a necessidade urgente de acompanhamento psicológico.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade
pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO,

PROGNOSTICO E HIPÓTESE DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DE
PROJETO TERAPÊUTICO.
Cidade, Estado, dia, mês, ano.
NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO
NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS , EM

NOTAS DE RODAPÉ PREFERENCIALMENTE
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação psicológica para aptidão em concurso público
Este laudo tem como objetivo avaliação psicológica, realizado pela junta Psicológica oficial,
aos candidatos aprovados em primeira etapa (Prova Objetiva), esta novo ciclo tem caráter
eliminatório.
Esta etapa tem como construção as seguintes etapas:
1.1 - Dinâmica de nível grupal.
1.2 - Entrevista dirigida com candidato e avaliador (Psicólogo).
PROCEDIMENTO
Avaliação em questão, foram elaboradas em primeira etapa em nível grupal, foi utilizada os
seguintes materiais pedagógicos; folha de sulfite e caneta aonde foram entregue a folha ao
candidato juntamente com a caneta, este foi orientado a desenhar uma imagem que
representasse a figura humana, em seguida que colocasse uma fecha em direção a cabeça,
escrevendo nesta uma frase ou filosofia que indivíduo seguia em sua vida, como segunda
etapa colocasse uma flecha em direção a mão esquerda e nomeasse três defeitos
individuais, na mão direita três qualidades.Ao termino desta etapa, passamos ao segundo
ciclo desta avaliação aonde foi realizado entrevista individual com candidato como
entrevista dirigida, pelo avaliador, sendo que as questões pontuadas, tinham enfoque em
diagnosticar características pessoais do candidato, como compreender sua visão sobre o
cargo e funções que poderá exercer se aprovado, com duração de quarenta minutos de
duração.
folha de sulfite e caneta
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
A analise foi baseada nos dados trazidos pelos candidatos, aonde foram aferidas as
seguintes características já estabelecidas ao cargo como: Área percepto reacional, motora e
nível mental, área do equilíbrio psíquico, controle emocional (elevado), ansiedade
(diminuída), impulsividade (diminuída), domínio psicomotor (adequado), autoconfiança
(boa), resistência à frustração (elevada), potencial de desenvolvimento cognitivo (bom),
memórias auditivas e visuais (boas), controle e canalização produtiva da agressividade
(elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa),
iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em
grupo (boa), relacionamento interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada),
criatividade (boa), fluência verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto
que nas duas etapas descritas neste laudo, foram suficientes a diagnosticar os candidatos
(perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados, tanto primeiro atividade dinâmica grupal,
como em segundo momento atividade individual de entrevista, com roteiro de entrevista
pré-definido e questões vindas das características apresentadas na atividade anterior da
agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga
psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de
cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento interpessoal (adequado),
flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência verbal (adequada), sinais
fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo, foram
suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados,
tanto primeiro atividade dinâmica grupal, como em segundo momento atividade individual
de entrevista, com roteiro de entrevista pré-definido e questões vindas das características
apresentadas na atividade anterior.Vale
ressaltar que candidato foi receptivo em todas as etapas descrito acima, como usou de
bom nível de oralidade
na entrevista.
CONCLUSÃO
Concluímos este laudo analisando os dados de avaliação psicológica, observando que

candidata não se encontra apto a assumir o cargo de Cuidador de criança, pois se observou
dentro das características mencionadas em tópico analise, tendo déficits no aspecto de
níveis demasiado de ansiedade e impulsividade, com adversidades em situações de
conflitos ou pressões, oralidade ao apresentar dificuldade com figuras de superiores, com
traços de ausência a capacidade de cooperar e trabalhar em grupo, com relacionamento
interpessoal, preferindo por atividades individuais, com traços de ausência a flexibilidade
de conduta, com dificuldade em nível adequado de confiança.
Candidata possui pouco conhecimento e habilidade com o público a qual esta sendo
avaliada (crianças e adolescentes), sendo que seus traços pessoais não vão à confluência ao
cargo destinado, porém indivíduo possui habilidades e capacidades que poderiam ser
utilizadas em outras áreas profissionais.
REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação psicológica para manuseio de armas
PROCEDIMENTO
Entrevista online para manuseio de arma de fogo, Entrevista IN n. 78/2014 - DG/DPF.
Nome: Encontros:
ANÁLISE
Antecedentes familiares
Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares.
Antecedentes pessoais
Saudavél
Vida atual
Trabalho em um hospital como assistente administrativo 5 anos não não católico ir ao

cinema, leitura estress no trânsito não não reunião familiar ansiedade
Autodescrição
Sou uma pessoa que tem capacidade de compreender as outras pessoas Quando eu era
criança ttive uma infância saudavél e feliz Uma das coisas que me orgulho é ter conseguido
minha casa propria Um dos modos pelos quais as pessoas me machucam é quando
mentem pra mim Minha mãe sempre foi atenciosa e cuidadora O que eu precisava de
minha mãe e não tive nada Meu pai sempre foi ausente O que eu precisava de meu pai e
não tive atenção Se eu não tivesse medo de ser eu mesmo eu eu consigo ser eu mesmo
Uma das coisas que me dá raiva é mentiras O ruim de crescer é deixar de acreditar Uma das
maneiras de ajudar a mim mesmo, mas que não faço, é ser mais organizado Estou fazendo
avaliação psicológica para que motivo: ter posse de armas de fogo
Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta.
O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma
regular.
Fatores ambientais
necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.
TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada,
conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.
TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade
para terceiros.
Uso de substâncias
TESTE não é fumante.
Indicadores necessários
TESTE não possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de arma de fogo: atenção
difusa, atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, auto-imagem, controle,
tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade,
flexibilidade, segurança, senso crítico, agressividade controlada, resistência à frustração,
recursos mentais, estabilidade emocional, relacionamento intrapessoal, relacionamento
interpessoal, bom senso, controle da raiva.
CONCLUSÃO
.
Aptidão:

REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Apoio para Medida Disciplinar.
Em decorrência de dificuldade de adaptação às regras e normas escolares de déficit de

atenção, falta de estímulo, reprovações subsequentes, falta de socialização, atitudes
suicidas impulsivas, excessiva agressividade, acusações de furtos e danos materiais a
patrimônio da escola e de professores, bem como experiência de expulsão em várias
escolas, o adolescente (Nome do adolescente) foi submetido à avaliação psicológica como
condição necessária à sua permanência na atual escola onde estuda. A família tem total
conhecimento do comportamento do adolescente, afirmando que desde pequeno o
mesmo apresentava dificuldade no seu desenvolvimento social. Gostava de ficar isolado, de
quebrar seus brinquedos e atear fogo em objetos. Não conseguia se envolver
emocionalmente com os membros da família, parecendo distante de todos. Ainda em
relação à família, particularmente em relação aos genitores, detectou-se na figura paterna
dificuldades de se impor, tendo o mesmo história de dependência alcóolica. Na figura
materna, observou-se uma excessiva autoridade, bem como comportamento ambivalentes
nos métodos disciplinares utilizados com o filho, ora se mostrando indiferente,
negligenciando nas
condições essenciais de desenvolvimento, ora abusando do seu poder, com castigos físicos
exagerados, ficando
evidenciado o caráter conflituoso na interação familiar.
PROCEDIMENTO
Aplicação de testes psicológicos: HTP,R1,Raven
Nome:
Encontros: 4 encontros de 1 (uma) hora
ANÁLISE
Nas primeiras sessões de avaliação, o examinado demonstrou excessiva tensão,

irritabilidade, agitação, ansiedade, auto estima negativa, pensamento auto destrutivo e
revolta em relação à sua mãe. Passado o período de comprometimento emocional,
procedeu-se à aplicação dos testes buscando a investigação dos campos de percepção
familiar, personalidade, inteligência e memória. No teste de percepção familiar,
demonstrou desarmonia familiar, insegurança, introversão e sentimento de inferioridade.
Foi observado distanciamento entre os familiares, rejeição ou desvalorização dos membros.
No interrogatório, os conteúdos apresentados demonstraram bastante desinteresse pela
vida. A avaliação de personalidade foi realizada através da observação e da aplicação dos
Testes (A – percepção Temática (T A T), Rorschach e Casa, Árvore, Pessoa (HTP). Observou-
se total conhecimento da realidade vivida por ele. Os principais traços encontrados foram:
introversão, imaturidade, auto-estima negativa, egocentrismo, ambivalência de
comportamento, oscilação de humor, insegurança, agressividade, falta de objetivos e
interesse, excessiva fantasia, fixação por objetos, insatisfação com as normas e regras
sociais, imprudência, satisfação com as situações de perigo, gosto pela velocidade, forte
tendência piromaníaca e bastante capacidade para planejar ações. Quanto à avaliação da
inteligência, os resultados obtidos através do R-1 e do Raven demonstraram boa
capacidade intelectual, colocando-se acima da média para sua escolaridade e idade.
Porém, em relação à memorização, verificou-se dificuldades no campo da memória auditiva

e visual, classificando-se em categoria inferior ao esperado.
CONCLUSÃO
Através dos dados analisados no psicodiagnóstico não foram verificados indícios de

Deficiência Mental, porém, dificuldades de ordem social e afetiva, piromania, fixação por
objetos, obsessão, pensamento auto-destrutivo e oscilação de humor. Diagnóstico: O
paciente apresenta transtorno de personalidade anti-social, CID-10: F60.2 + F91.3.
Encaminhamentos: Encaminhado para tratamento psicoterápico e acompanhamento
psiquiátrico.
REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação Psicossocial para contexto de trabalho
Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s)

do Ministério do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos
para execução de atividades laborativas que impliquem na participação em atividades
PROCEDIMENTO
Entrevista de Avaliação Psicossocial
Nome: Encontros:
ANÁLISE
Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa,

amigável, atenta, franca.
Uso do tempo livre
O avaliando não possui atividade periódica de lazer.
Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a),

amigos, caso necessite.
Em geral, o avaliando se sente satisfeito com :relacionamento com familiares, com amigos,
colegas/vizinhos, esposa, vida sexual/amorosa, espiritualidade.
Contexto de trabalho
O avaliando possui menos de um ano de experiência na função.
Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas no último

ano.
Exposição à riscos
Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de

prejuízo ou dano, com possível consequência.
O avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina laboral.
Nunca presenciou acidente de trabalho.
Nunca vivenciou acidente de trabalho.
O avaliando considera que:

- Seu ambiente de trabalho é adequado.
- Possui liberdade/autonomia no trabalho.
- Seu trabalho possui variabilidade.
- As informações recebidas no trabalho são adequadas.
- Seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto.
- Seu grau de demanda emocional no trabalho é baixo.
- Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é baixo.
- Sua carga e ritmo de trabalho não são intensos.
- Sua jornada e esquema de trabalho não são exaustivos.
- Há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.
- As recompensas e ganhos no trabalho são adequados.
- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.
- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.
Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.
O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que envolva forte
emoção e/ou risco no lazer.
FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica
diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso
contínuo.
Foi verificada a presença de sintomas leves de sono e fadiga.
Percepção sobre a saúde e qualidade de vida

Índice Psicossocial:
O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que,
quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos
são considerados.
Recursos, vulnerabilidades e riscos:
Recursos: 71%
Vulnerabilidades: 28%
Riscos: 33%
CONCLUSÃO
Interpretação:
Os resultados denotam:
Aptidão:

REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação para cirurgia de vasectomia

Durante o processo de acompanhamento psicológico, foram abordados aspectos e

informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de
sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes, estando ambos os cônjuges
cientes das informações passadas.
PROCEDIMENTO
Processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos individuais

semanalmente.
Entrevista estruturada e semi estruturada.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
(Nome do paciente) passou por um processo de avaliação psicológica, sendo realizados

atendimentos individuais semanalmente (colocar período de avaliação)
CONCLUSÃO
Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de transtorno
psicológico e estados emocionais alterado, que o impeça de realizar a vasectomia
(esterilização masculina).
REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOSSOCIAL
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade: RG: CPF: Data de Nascimento :
Estado civil: Sexo: Autor( a ):
CRP:
Interessado: Assunto:
Realizar avaliação psicológica e da conduta da candidata aprovada no processo seletivo em

relação ao exigido pelo cargo ______________. Para tanto se utilizou o escopo técnico
científico da psicologia. A demanda teve como construção as seguintes etapas: entrevista
individual e aplicação de testes.
3. PROCEDIMENTOS
A avaliação psicológica constituiu-se do uso da técnica da Entrevista individual e da

aplicação dos seguintes instrumentos psicológicos: ____________________.
4. ANÁLISE
Realizou-se entrevista, apresentando-se a avaliada de forma atenta as perguntas,

racionalizando e respondendo-as prontamente. Foi possível constatar que se trata de uma
pessoa comunicativa e sociável, com conduta positiva, sem apresentar níveis de ansiedade,
além de controle emocional adequado, com socialização e um convívio familiar harmônico.
Foram aferidas também as seguintes características já estabelecidas
ao cargo como: Área percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio psíquico,
controle emocional (elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade (diminuída), domínio
psicomotor (adequado), autoconfiança (boa), resistência à frustração (elevada), potencial
de desenvolvimento cognitivo (bom), memórias auditivas e visuais (boas), disposição para o
trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de
liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento
interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência
verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).
Vale ressaltar que a candidata foi receptiva e cooperativa em todas as etapas descritas
acima, bem como usou de bom nível de oralidade na entrevista.
Sendo assim, não foi observado no momento qualquer tipo de distúrbio psíquico.
5. CONCLUSÃO
De acordo com a avaliação realizada a candidata está APTA a exercer a atividade

de____________.
Rio deJaneiro/RJ___/____/_____
______________________________________
Psicólogo – CRP –
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação psicológica para cirurgia bariátrica
O avaliando participa de trabalho multidisciplinar pré-cirúrgico pra realização de cirurgia

bariátrica.
PROCEDIMENTO
O solicitante fora submetido á avaliação psicológica através de entrevista psicológica
ampla e detalhada, dividida em dias distintos
Entrevista estruturada
Entrevista semi-estruturada
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Toda gama de aspectos emocionais, psiquiátricos e cognitivos que foram elucidados duran
te as entrevistas indicaram plena condição psicológica pra realização do procedimento

cirúrgico em questão. Para tanto requer acompanhamento psicológico como parte dos
cuidados multidisciplinares desde a data da elaboração deste relatório até o prazo
determinado pelo profissional de escolha do avaliando.
CONCLUSÃO
O avaliando encontra-se apto ao procedimento, no entanto, necessita acompanhamento

psicológico desde a data deste documento.
REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação de déficit de aprendizagem

DESCRIÇÃO DA DEMANDA Segundo relato de Fulano de ta, FULANO apresenta dificuldades
cognitivas e emocionais. Atualmente, FULANO estuda na Escola e não consegue progredir
academicamente. Apresenta grau insuficiente em todas as disciplinas, tendo maior dificuldade em
matemática e português.
PROCEDIMENTO
Observações in loco (mediante inserção ecológica na escola ), técnicas lúdicas, como

desenhos livres e brincadeiras, entrevista com psicóloga e aplicação dos testes Desenho da
Casa-Árvore-Pessoa - HTP (Buck, 2003), Escala Wechsler de Inteligência para Crianças -
WISC-IV (Wechsler, 2013), Teste Psicomotor Gestáltico de Bender (Sisto, Noronha & Santos,
2006), Teste de Apercepção Temática para Crianças – Forma Animais - CAT-A (Marques,
Tardivo, Moraes & Tosi, 2013), Figuras Complexas de Rey (Rey, 2010) e Desenho da Figura
Humana – DFH (Sisto, 2005).
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Área Cognitiva:
Para avaliação dos aspectos cognitivos de FULANO, foram aplicados os testes WISC-IV,
Teste de Bender, Figuras Complexas de Rey e DFH. No que se refere ao teste WISC-IV foi
possível realizar apenas o primeiro subteste (Cubos) em que FULANO mostrou muita
dificuldade na execução, apresentando resultado compatível com a classificação “Inferior”,
segundo informações presentes nas tabelas normativas para sua faixa etária. Os demais
subtestes não puderam ser conduzidos devido à grande dificuldade de compreensão por
parte do FULANO. No Teste de Bender, FULANO apresentou número de erros acima do
esperado para sua faixa etária indicando dificuldade na habilidade visoperceptomotora. A
habilidade visoperceptomotora refere-se à capacidade de associar as informações
sensórias à memória e à cognição, de modo a formar conceitos, e está associada as outras
habilidades cognitivas, como as funções executivas, memória e atenção (Lent, 2010).
Verificou-se uma discrepância quanto ao desempenho do FULANO neste teste, tendo
acertado itens difíceis e errado itens fáceis, dificultando a interpretação dos resultados.
Fatores emocionais e de comportamento, como ansiedade, falta de atenção, dificuldade de
compreensão e timidez podem ter contribuído para essa discrepância (Sisto, Noronha &
Santos, 2006). A avaliação realizada por meio do teste Figuras Complexas de Rey resultou
em classificação inferior para o desempenho do FULANO. Por fim, os resultados do DFH
também indicaram desenvolvimento intelectual inferior para sua idade.
Área Afetiva:
Foram aplicados testes projetivos e atividades não-estruturadas (jogos e desenhos) com o

objetivo de investigar as características afetivas e emocionais de FULANO. O teste HTP,
indicou dificuldade de abstração, concretude, conflitos, ansiedade, impulsividade e
agressividade. Já o teste CAT-A indicou dificuldade de elaboração e abstração,

características de concretude e de pobreza simbólica. Também foi possível perceber
conteúdos de agressividade e relatos frequentes envolvendo temas como castigo, violência
e perseguição. Os resultados apresentados nos referidos testes psicológicos corroboraram
as evidências observadas na realização dos desenhos livres e brincadeiras, especialmente
no que se refere aos relatos de brigas e outros conteúdos de conotação
agressiva.Observou-se, ainda, o especial interesse de FULANO por brincadeiras e atividades
específicas como pentear cabelo, brincar com a boneca e de casinha, as quais foram
recorrentes em todas as sessões.
CONCLUSÃO
A partir da avaliação, conclui-se que FULANO apresenta importante rebaixamento em suas
capacidades cognitivas, dificuldades emocionais e de adaptação ao contexto de interação
social. Observou-se que a criança demonstra dificuldade de compreender e reter
informações simples, precisando de constante estímulo para permanecer focado nas
tarefas. Foi possível perceber, também, que FULANO apresenta dificuldade em manter
atenção e concentração nas atividades propostas, desistindo com facilidade de realizar as
tarefas solicitadas. Devido à fala confusa, muitas vezes não é compreendido, causando-lhe
cansaço e irritação. Sugere-se para FULANO a avaliação e o acompanhamento
fonoaudiólogo, bem como a continuidade do acompanhamento psicoterapêutico. Sugere-
se, também, a realização de uma avaliação neuropsicológica para investigar os déficits
cognitivos aqui identificados
REFERÊNCIAS
Buck, J. N. (2003). H-T-P: casa-árvore-pessoa, técnica projetiva de desenho: manual e guia de

interpretação. São Paulo: Vetor.
Lent, R. (2010). As portas da percepção: Cem Bilhões de neurônios? Conceitos fundamentais de

neurociências. São Paulo: Atheneu.
Wechsler, D. (2013). Escala Wechsler de inteligência para criança. São Paulo: Pearson.
Sisto, F. F. Noronha, A. P. P. Santos, A. A. A. Teste Gestáltico Visomotor de Bender: sistema de

pontuação gradual.São Paulo: Vetor
Marques, A. M. Tardivo, L. S. Moraes, M. C. V. Tosi, S. M. V. (2013). CAT-A: Teste De

Apercepção Temática Para Crianças. São Paulo: Vetor.
Rey, A. (2010). Figuras Complexas de Rey. São Paulo: Casa do psicólogo.
Sisto, F. F. (2005). Desenho da Figura Humana – Escala Sisto. São Paulo: Vetor.
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação de Capacidade Laborativa

Fulano compareceu espontaneamente em meu consultório localizado no endereço (... )

Apresentou-me uma solicitação da para avaliação psicológica direcionada à sua capacidade
de trabalho.A necessidade de Avaliação Psicológica decorreu-se da recomendação de (...)
como complementação aos quesitos médicos respondidos pelo mesmo à (...).
PROCEDIMENTO
O avaliando foi submetido á avaliação psicológica através da Entrevista Psicológica

realizada em duas etapas, distribuídas em duas sessões de atendimento, em dois dias
consecutivos, sendo o último dia de atendimento na data do presente documento.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
De acordo com as respostas fornecidas na Entrevista Psicológica em conjunto à anamnése e

análise do diagnóstico do médico neurologista supracitado, percebe-se que o Avaliando
sofre com a grande frequência de convulsões. Então devido às crises convulsivas
generalizadas e intensas a capacidade de trabalho do Avaliando encontra-se limitada no
momento e com prognóstico reservado, ou seja, casos graves da doença crônica
diagnosticada (CID 10 F 40.3) não possuem uma certeza de cura ou controle eficaz
mediante a luz da ciência contemporânea, então a reversão da doença é improvável assim
como qualquer previsão taxativa de resultados.Quanto à capacidade para a labuta,
Callagham et al. (1992) observa que os epiléticos podem apresentar uma capacidade
dentro da normalidade, no entanto, apenas os pacientes cujas únicas manifestações
clínicas dizem respeito à epilepsia, sem que aja outras doenças associadas ou outros
fatores que possam agravar as crises.Ocorre a consonância de Lassow et al. (1997), que ao
comparar desempenho de aprendizagem profissional e desempenho de função em
trabalhadores epilépticos e não-epilépticos com ocupações similares, encontraram a menor
remuneração dos epilépticos como única diferença estatisticamente significativa entre
ambos os grupos.Espir et al. (1991), todavia, reconhece que apesar de não haver diferenças
evidentes, sob esse aspecto, entre trabalhadores epilépticos e portadores de outras
doenças, os epilépticos se consideram em situação de inferioridade nas oportunidades de
trabalho e na promoção profissional, em decorrência dessa auto análise ocorre a
desistência de competir e consequentemente a limitação de suas perspectivas de vida.A
controvérsia da inclusão social frente ao agravo do quadro clínico. Nota-se que o trabalho é
capaz de produzir doenças – agravado em momentos em que o trabalhador percebe desta
forma – não sendo incomum que a própria atividade profissional possa dar origem à
epilepsia tanto por agressão direta ao cérebro (Allister et al., 1981; Littorin et al., 1988)
quanto indireta (Ross, 1988), como também por ser fator desencadeante de crises
epilépticas (Winget et al., 1978) em função de determinadas características do processo e
organização do trabalho.
CONCLUSÃO
De acordo com os dados obtidos nesta avaliação, confirma-se o diagnóstico clínico
compatível com (CID 10 F 40.3).Quanto à capacidade parcial para o trabalho, mesmo

existente, caso o Avaliando não consiga aposentar-se por invalidez (conforme desejo
manifestado na entrevista psicológica) e seja obrigado a trabalhar – uma vez que
manifestou na entrevista que não quer porque o trabalho lhe desperta ansiedade e crises
convulsivas – para seu sustento assim como de seus dependentes, as crises poderão ser
agravadas e mais aguçadas ainda no caso de desemprego e desamparo social.
REFERÊNCIAS
CALLAGHAN, N.; CROWLEY, M. & GOGGIN, T., 1992. Epilepsy and employment, education
and social status. Irish Medical Journal, 85:17-19.
LASSOW, G.; LEFFERS, P.; DE KROM, M. & TRUST, J., 1997. Epilepsy in a Dutch working
population: Are employees diagnosed with epilepsy disadvent- aged? Seizure, 6:95-98.
ESPIR, M.; FLOYD, M. & CHAPLIN, J., 1991. Occupa- tional aspects of epilepsy in the civil
service. British Journal of Industrial Medicine, 48:665-669.
DASGUPTA, A. K., 1992. Epilepsy and employability: A comparative evaluation of epileptic

employees working in the steel plants of India. Journal ofOc- cupational Medicine, 42:137-
142.
GLOAG, D., 1985. Epilepsy and employment. British Medical Journal, 291:2-3.
ALLISTER, C.; LUSH, M. & OLIVER, J. S., 1981. Status epilepticus caused by solvent
abuse. BMJ, 283:1156.
LITTORIN, M. E.; FEHLING, C.; ATTEWELL, R. G. & SKERFVING, S., 1988. Focal epilepsy and
expo- sure to organic solvents: A case-referent study. Journal of Occupational Medicine,
30:805-808.
WINGET, C. M.; HUGHES, L. & LADOU, J., 1978. Physiological effects of rotational work
shifting: A review. Journal of Occupational Medicine, 20:204- 210.
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
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CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Laudo de Orientação Vocacional

A avaliação trata-se uma requisição da (....), para a avaliação vocacional ou interesses e

sugerir possíveis áreas de atuação para o entrevistado, bem como uma análise do perfil do
mesmo, segundo os dados coletados de conhecimentos específicos da área.
PROCEDIMENTO
Foram realizadas duas sessões, a primeira o entrevistado foi submetido a entrevista de

orientação vocacional em que foram levantados os seguintes interesses: profissionais,
interesses gerais, vida escolar, vida social, vida familiar, anamnese do orientando,
autoconceito, vida religiosa, vida sexual, vida econômica e prospecções, no segundo
momento foi aplicado dois testes: LIP: Levantamento de Interesse Profissional e QUATI:
Questionários de Avaliação tipológica.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Na primeira entrevista, Fulana apresentou-se emocionalmente estável, mas um pouco

insegura, relata que não tinha interesse em cursar psicologia e já havia cogitado ser
engenheira. Sempre teve uma boa vida escolar como notas boas, vida social e familiar em
funcionamento normal para sua idade, pretende ser independente de sua mãe e conseguir
um emprego em uma área que goste de exercer. O teste LIP (levantamento de Interesse
profissional), indicou vocação para a área de Exatas, área que inclui estudos relacionados
ao solo, máquinas, aparelhos e materiais específicos, apresentando maior índice para
Ciências Físicas, em especial para engenharia Civil. Com relação ao Teste QUATI Fulana
recebeu as orientações e instruções para a realização do teste que tem como objetivo
avaliar a personalidade baseado no modelo tipológico de Jung que indica as preferências de
comportamento, e benefícios de que permite alocar o avaliado em atividades
correspondentes ás próprias, o que gera maior grau de satisfação e melhor desempenho
das suas funções, tendo como finalidade instrumental para avaliação nos processos de
orientação de carreira, organização de grupos de trabalho e processos de seleção.
O resultado da aplicação do teste QUATI, apontou como resultado:
- Atitude E (Extrovertido).
- Função Principal Ss (Sentimento)
- Função Auxiliar Ps (Pensamento)
CONCLUSÃO
Mediante analise apresentado pelo QUATI (E Ss PS), Fulana possui características

Extrovertida, que refletem como uma pessoa amistosa, adaptável, amigável e de bom
humor. Pessoas com essa tipologia Demonstram uma curiosidade ativa em relação a
objetos, paisagens, pessoas, comida, ou a qualquer novidade apresentada a seus sentidos,
são pessoas lógicas e habilidosas; Na vida profissional, mostram um bom desempenho em
carreiras e profissões que exijam uma boa dose de realismo, gosto pela ação e boa
capacidade de adaptação, no caso de Fulana o teste a direciona especificamente para áreas
como engenharia, carreira policial, marketing, investigação de crédito, tecnologias no
campo da saúde, lazer, construção. Portanto, com análise realizada através das
ferramentas QUATI e LIP, que apresentou índice maior para ciências exatas, recomendo a
opção para o desempenho na área de Engenharia, com foco na construção civil, área já
mencionada por Fulana como sua preferência antes de iniciar o curso de psicologia.
REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
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CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE
PROCEDIMENTO
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÂO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação psicológica pré operatória para cirurgias bariátrica

O examinado procurou o recurso da intervenção cirúrgica por conviver com a obesidade

desde a infância, com tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do
peso corporal.Foi constatado um histórico de tentativas de regimes e tratamentos mal
sucedidos. Atualmente mede 1,82 cm e pesa 136 kg, peso que mantêm há mais de quatro
anos.
PROCEDIMENTO
Entrevista
estruturada
Pessoas
ouvidas no
processo:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Durante as sessões de avaliação, o examinado demonstrou possuir vasto
conhecimen to sobre o processo de intervenção cirúrgica e suas
implicações, além de constantemen te ampliar seus conhecimentos
participando de palestras e procurando pessoas que já
realizaram a cirurgia. Demonstra expectativas realistas em relação ao procedimento.

Constatou-se que o examinado possui um bom suporte social e familiar, não havendo
histórico de dependência ou uso de substâncias psicoativas, tampouco histórico de
distúrbios psiquiátricos.O examinado buscou informações precisas e equipe competente
sobre a intervenção e as implicações pós-cirúrgicas, demonstrando certeza e embasamento
para a sua decisão de realizar o procedimento, além de possuir condições psicológicas para
enfrentar as mudanças comportamentais exigidas pela cirurgia.Na avaliação o uso de
inventário foi dispensado em razão do examinado não apresentar dados clínicos que
sugerissem quaisquer transtornos psiquiátricos.
CONCLUSÃO
Diante dos dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos nas entrevistas
e na observação, não se verificou nenhum distúrbio que impeça a realização da cirurgia. O
examinado possui condições psicológicas, apoio social, familiar, conhecimentos sobre o
processo e expectativas realistas sobre este.
REFERÊNCIAS
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FINALIDADE Recrutamento e seleção de candidato

Fulana foi encaminhada á Avaliação Psicológica para preenchimento
da vaga de técnico de enfermagem na empresa X.
PROCEDIMENTO
Técnica Projetiva de Desenho H.T.P; Bateria de Prova de Atenção BPA; Escala de Atenção
Seletiva Visual EASV; Teste de Memória Visual de Transito MVT
Foram usadas duas etapas para conclusão destes procedimentos.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
O teste BPA foi analisado em quatro pontos diferentes: Atenção Alternada (AA); Atenção
Dividida (AD);
Atenção Concentrada (AC) e Geral. Em AA a candidata obteve 113 pontos com o percentil
99
e classificação superior, em AD obteve 103 pontos com o percentil 117 e classificação

superior, em AC obteve 103 pontos com o percentil 99 e classificação superior e no Geral
obteve 319 pontos com o percentil 85 e classificação médio superior. No teste H.T. P a
candidata apresentou com mais frequências tais sintomas: ansiedade, dependência,
regressão e retraimento. No teste EASV em norma geral a candidata obteve 18 pontos com
o percentil 70 e classificação médio superior, em norma por faixa etária obteve 18 pontos
com o percentil 75 e classificação médio superior e em norma por sexo obteve 18 pontos
com o percentil 60 e classificação médio superior. E no teste MVT em norma por sexo a
candidata obteve 18 pontos com o percentil 50 e classificação médio e em norma por idade
obteve 18 pontos com o percentil 60 e classificação médio.
CONCLUSÃO
Mediante a Análise Psicológica feita com os resultados dos testes aplicados, conclui-se que
a candidata está apta para exercer o cargo de Técnica de Enfermagem que foi demandado
pela instituição interessada.
REFERÊNCIAS
CRP
não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição,
após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
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NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Realização de laqueadura tubária
Fulana, de 30 anos de idade, sexo feminino, professora, faz acompanhamento psicológico ,

sob meus cuidados profissionais, desde 20.07.2018. De acordo com Flana, ela procurou
este profissional para realizar aconselhamento e acompanhamento psicológico, visando
submeter-se a um procedimento cirúrgico de Laqueadura Tubária, em janeiro de
2019.Contando com o apoio total do seu marido o Sr. Fulano.Durante a entrevista,
apresentou-se com bom aspecto físico, firmeza e seriedade. Não demonstrou ansiedade
excessiva, como também nenhum descontrole emocional mostrando-se colaboradora,
interessada e atenta aos esclarecimentos iniciais de como será o processo de avaliação.
PROCEDIMENTO
Fulana iniciou acompanhamento em 20.07.2018, com atendimentos semanais ás Quintas-

Feiras. Nesse período foram utilizados os seguintes procedimentos:
Entrevistas psicológicas, psicoterapia, observação e a psico-orientação pré-cirúrgica

individual e para o seu marido.
Nome: Fulana de tal e Fulano de tal
Encontros:
ANÁLISE
Fulana está em acompanhamento psicológico há 3 meses, e encontra-se com humor

estável, sono regular e sem alterações da senso-percepção. Demonstra ausência de
psicopatologias no momento. Fulana demonstra ter controle sobre as suas emoções e não
apresentou oscilações de humor significativas durante esse período, tais como, sintomas de
depressão, ansiedade exacerbada, instabilidade emocional, problemas para dormir, tristeza
e dificuldade em se concentrar. Vale ressaltar que Fulana apresentou tranquilidade todo o
processo psicoterapêutico, revelando bom humor, comprometimento e disposição em
participar do processo de avaliação, e com clareza apontou ter consciência das limitações
físicas e psicológicas as quais, poderá vivenciar após a realização da cirurgia, foram
verificados aspectos relacionados ao campo do emocional, especialmente quanto á
maturidade emocional para encerrar a vida reprodutiva.
CONCLUSÃO
Considerando, os dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos na

entrevista, psicoterapia, nos testes e na observação, não se verificou nenhum distúrbio que
neste momento possa contraindicar o desejo da cliente em realizar o procedimento. Pode-
se considerar a cliente, firme e determinada em realizar a cirurgia de Laqueadura Tubária a
que se propõe, com características que demonstram convicção e maturidade emocional.
No momento considera-se a Sra. Fulana APTA a realização do procedimento.Sugiro que
após a realização do procedimento a mesma mantenha-se realizando psicoterapia ou
visitando o seu psicólogo regularmente, por um período mínimo de um ano, onde se
possibilitará o acompanhamento dos sentimentos e emoções vivenciados a partir dessa
nova fase de vida.
Cidade, Estado,Dia, mês e ano
Nome do psicólogo
CRP
REFERÊNCIAS
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
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CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Acompanhamento para tratamento da Depressão
O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta
sendo realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o
impediam de levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram
(especificar quando se deram o inicio dos sintomas), e consistiam em : humor triste, perda
e apetite,cansaço no corpo todo,alterações de sono,má digestão, falta de disposição para
caminhar,baixa auto estima e sentimento de culpa.
O paciente considerava que as pessoas à sua volta não conseguiam realmente conhecê-lo,
por sua dificuldade de expressar emoções. Imaginava que quando as outras pessoas
olhavam para ele ou conversavam com ele, não conseguiam perceber suas dificuldades. O
paciente afirmou ter tido contato com outros serviços de saúde e que estes já haviam
fornecido dois diagnósticos: o primeiro, de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.
PROCEDIMENTO
Psicoterapia individual em sessões semanais com duração de 50 minutos cada encontro.
Nome:
Encontros: 10 encontros semanais com duração de 50 minutos.
ANÁLISE
Inicialmente, o principal objetivo do paciente era o de se compreender melhor e,
principalmente, de curar-se no sentido de querer se livrar dos sintomas. O trabalho
terapêutico consistiu em ajudá-lo a perceber como lidava com os sintomas e como estes
afetavam a sua vida. A terapia girou, então, em torno de uma tentativa de diferenciação de
suas questões pessoais das de outras pessoas à sua volta, na procura de deixar mais
evidente sua identidade e o sentido das suas ações no seu dia-a-dia.
( Descrever como se deu o processo terapêutico).
CONCLUSÃO
Foi proposto ao paciente que se submetesse a uma consulta psiquiátrica , além do processo
psicoterápico, o que poderia ajudá-lo na diminuição do seu sofrimento.
REFERÊNCIAS
BOSS, M. Psychoanalysis & Daseinsanalysis. New York: Basic Books Publishers, 1963.
CARDINALLI, I. E. A compreensão da esquizofrenia na obra de Medard Boss. Dissertação de
mestrado defendida na PUC-SP, 2001.
GEBSATTEL, V. E."El mundo de los compulsivos". In May et al. Existência, ed. Gredos, pp.
213-231, 1977.
DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtorno mentais, 4ª. Ed., Porto Alegre:
Artes Médicas, 2000.
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
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CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação psicológica para tratamento de Síndrome do Pânico
O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta
sendo realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o
impediam de levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram
(especificar quando e como se deram o inicio dos sintomas), e consistiam em um surto
inesperado de muito medo e sensação de desconforto intenso que dura alguns minutos,
seguido de dores no peito (taquicardia), falta de ar, tremores,confusão mental e medo
morrer.O paciente relatou que as crises de síndrome do pânico são inesperadas e intensas
e estão atrapalhando sua vida no trabalho, familiar e em seus relacionamentos. O paciente
afirmou ter tido contato com outros serviços de saúde e que estes já haviam fornecido dois
diagnósticos: o primeiro, de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.
PROCEDIMENTO
Psicoterapia para tratamento de síndrome do pânico.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
As duas primeiras sessões do processo terapêutico foram usadas para reunir

informações.A queixa inicial incluía descrições de taquicardia, sudorese,
tonturas,tremores, perda de controle, sensações de morte iminente, pavor e
sufoco.Também relatou problemas no sono, dificuldades de concentração, receio de
ficar só, e comportamentos de evitação que incluíam a recusa em dirigir. Como parte
da avaliação, o tratamento foi baseado na terapia comportamental e incluiu o uso das
técnicas de relaxamento muscular progressivo ,hiperventilação como exercício de
exposição interoceptiva, treino respiratório,hierarquias de exposições,registros diários e
frequente e reforçamento positivo social no consultório. Foram dadas explicações
sobre: os componentes do paradigma da ansiedade, as funções dos eventos aversivos,
discriminação das sensações corpóreas, a supressão de comportamentos ( respostas
de medo) e habilidades no manejo de estados emocionais negativos.Em seguida, Fulana
foi orientada a praticar o relaxamento em casa pelo menos três vezes ao dia. A
hiperventilação foi usada na presença da terapeuta para evocar os sinais característicos
dos respondentes fisiológicos, tais como palpitações, tremores, tonteiras, sensações de
falta de ar, vertigens e sudorese.
CONCLUSÃO
Foi proposto ao paciente que se submetesse aos procedimentos utilizados de forma

efetivas a fim de auxiliar a cliente como reduzir ou eliminar tais sensações, bem como a
continuidade da terapia.
REFERÊNCIAS
Associação Americana de Psiquiatria. (2002).Manual Diagnostico e Estatisitico de

Transtornos Mentais.(DSMIV-TR). (Trad. D. Batista). Porto Alegre:Artmed. (Originalmente
publicado em2000).
Barlow, D. H.(1999). Transtorno do Pânico e Agorafobia. Em D. H. Barlow (org).(Trad.M. R.

B. Osório).(pp.1362).Porto Alegre: Artes Médicas.(Originalmente publicado em 1993).
Barlow, D. H. & Cerny, J. A. (1999). Tratamento Psicológico do Pânico.(Trad. M. C.

Monteiro). Porto Alegre: Artes Médicas.(Originalmente publicado em 1988).
CRP
LAUDO PSICOLÓGICO
1. Identificação
Nome: (coloque aqui o nome do seu paciente)
Idade: XX anos
Estado civil: Solteira
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória
CPF: XXX.XXX.XXX.XX
2. Descrição da Demanda
A descrição da demanda deve ser sucinta, ignorando detalhes que exponha demais o paciente.Deve
constar peso e altura, pois, será incluído na análise da liberação do plano de saúde, por exemplo.
Exemplo: A paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois convive com a obesidade, com
tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do peso corporal. Atualmente mede 1.85
cm e pesa 130 kg.
3. Procedimento
Apresente aqui as ferramentas utilizadas. No caso, as sessões e os testes ou outras ferramentas utilizadas.
Exemplo: Foram realizadas 4 sessões, uma por semana. E aplicado um teste psicológico e estes (...).
4. Análise
Aqui cabe a descrição do histórico do paciente. Deve constar como se deu o trabalho de investigação
terapêutico que posteriormente deu origem a um laudo. Se utilizou teste psicológico na avaliação. Tudo
de forma sucinta.
Exemplo: Foram realizadas X sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após várias análises de
intervenções cirúrgicas a respeito da obesidade bem como suas implicações.
Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não possuir histórico de distúrbios
psiquiátricos e uso de substâncias psicoativas.
Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações pós-cirúrgicas.Além disso
demonstrou estar em plenas condições psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais após a
cirurgia.
Ao final da avaliação psicológica, foi (necessário ou desnecessário) o uso de testes psicológicos, pois
(explicar sobre o uso ou não de testes...).
5. Conclusão
Na conclusão deve constar o resultado da avaliação, um breve resumo da expectativa do paciente em

relação a cirurgia e das mudanças advindas dela.
Exemplo: Conclui-se que a examinada está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia
mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-cirúrgicas
e as mudanças comportamentais que possa ocorrer.
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito. O
mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.
Cidade, estado, data, mês e ano.
Número do registro no CFP

LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação para atuação função de piloto de linha aérea, piloto comercial,
piloto privado, comissário, operador de equipamentos especiais,
mecânico de voo ou piloto de aeronave leve.
Avaliação para atuação na função de piloto de linha aérea, piloto comercial, piloto privado,
comissário, operador de equipamentos especiais, mecânico de voo ou piloto de aeronave
leve , para a qual se requer um Certificado Médico Aeronáutico (CMA) de 1ª, 2ª, 4ª classe
válido, documento que atesta a aptidão psicofísica para compor a tripulação de aeronaves
brasileiras, em conformidade com os requisitos aplicáveis do Regulamento Brasileiro de
Aviação Civil nº 67 (RBAC 67), em relação ao qual declaro conhecer seus requisitos mentais
e comportamentais presentes nas seções 67.75, 67.115, ou 67.195, de forma a ter realizado
a presente avaliação psicológica considerando tais requisitos., O(A) candidato(a) solicitou
meus serviços profissionais visando a condução de avaliação psicológica junto à ANAC –
Agência Nacional de Aviação Civil, autoridade de aviação civil brasileira responsável pela
concessão do referido CMA. Visando este objetivo, conduzi os seguintes procedimentos e
fiz uso dos seguintes instrumentos para alcançar os resultados informados a seguir.
PROCEDIMENTO
1) PERSONALIDADE:
a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):
i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com

um traço horizontal
b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>
c. PARECER: <favorável ou desfavorável>
2) ATENÇÃO:


3) MEMÓRIA:

4) RACIOCÍNIO:

5) RESULTADO DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA:

Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres
parciais informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a
possibilidade de que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em
grau de recurso é:
a. PARECER FINAL: <favorável ou desfavorável>
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Descrever como se deu o processo de atendimento ao canditado.
CONCLUSÃO
Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres

parciais informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a
possibilidade de que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em
grau de recurso é: <favorável ou desfavorável>
REFERÊNCIAS
CRP
PARECER PSICOLÓGICO
Dados de Identificação
Parecista:
Solicitação efetuada por:
Nome:
Idade:
Descrição da demanda
Foi relatado pelo solicitante que o aluno em questão apresenta dificuldades em

aprendizagem, não assimila os conhecimentos. Pediu para que fosse investigada a sua
dificuldade.
Instrumental Técnico Utilizado
Entrevistas semi estruturada
Sessões interativas
WECHSLER - DFH III - Desenho da Figura Humana desenvolvimento Cognitivo de Crianças

Brasileiras
Análise
Áreas Avaliadas:
Desenvolvimento da motricidade geral:
Autoidentificação: Fulano disse que gosta de escrever, tem dificuldade de se expressar, são
poucas as letras que conhece foi com muita dificuldade que ele escreveu o abecedário, com
as vogais a identificação foi melhor. Aparentemente goza de boa saúde.
Integração Sensório-Motora: O paciente tem dificuldades de realizar tarefas rotineiras de

aprendizagem, não consegue formar palavras e dígitos se não tiver onde ele copiar, quanto
a números sabe contar mas não em sequência, as habilidades é muito lenta, Quanto a
orientação do tempo deixa a desejar. Não saber ler e escrever.
Habilidades Perceptivas - motora: Nas sessões não apresentou dificuldades de audição, o

que lhe foi perguntado e conversado respondeu com certa timidez, como não sabe e
escrever sua dificuldade de comunicação torna-se difícil, o incentivo em casa também é
quase nulo.
Desenvolvimento da linguagem: Seu vocabulário pobre impede-o de se comunicar, com

isto acredito que vem daí a dificuldade de aprendizagem, portanto o paciente deve ser
auxiliado mais proximal para que tenha sequências verbais e numéricas.
Habilidades Conceituais: Conceito numérico : não tem sequência numeral, não tem
capacidade de somar, subtrair, dividir e multiplicar, sua capacidade para aplicar conceitos
matemáticos exige muito determinismo e é o que não tem, porque não houve cobrança
com responsabilidade , tem vontade de saber e sozinho fica difícil a aprendizagem.
Conclusão Diagnóstica
Foi aplicado além de outros matériais utilizados nos psicodiagnósticos, o teste da figura
humana (DFH III) que pretende avaliar a relação do desenho com as seguintes habilidades:
verbal, viso-motor, discriminação visual e capacidade conceitual.Deve ser utilizado em
crianças entre 5 e 12 anos, pois auxilia na avaliação do período das operações concretas,
segundo Piaget. A relação entre o desenho e o desenvolvimento conceitual se dá porque as
crianças, primeiramente, desenham o que sabem, e não o que veem. Com o
desenvolvimento cognitivo, a criança passará a tentar mais e mais representar os objetos
como os vê, surgindo gradualmente os conceitos de tamanho, proporção, posição relativa
das partes, relação espacial, etc. A prova ainda avalia a maturidade intelectual, capacidade
de percepção, de abstração e generalização.No decorrer do psicodiagnóstico. Foi passado
para o paciente, alguns jogos de memorização, raciocínio. Jogos de bingo de letras, para
perceber sua concentração e/ou agilidade em seus pensamentos. Fulano não tem uma boa
concentração, acerta as letras por exclusão. Falta mais incentivos, para que ele consiga
aprender e memorizar mais o que for passado. Podendo ocorrer tudo isso por aspectos da
falta dos pais em cobrar com mais assiduidades, no psicodiagnóstico não foi observado que
possa ter problemas graves no sistema familiar. O resultado do DFH III foi Déficit cognitivo
significativo para a sua idade cronológica.De acordo com a avaliação feita através de
entrevistas, exercícios de aprendizagem, memória/concentração, percebe-se que a criança
apresenta muita falta de concentração, interesse e um deficit cognitivo significativo para a
sua idade cronológica.
REFERÊNCIAS
CONSELHO FEDERAL PSICOLOGIA RESOLUÇÃO N.º006/2019 - Institui o Manual de

Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo.
PROPOSTA INICIAL PARA REALIZAÇÃO DE PALESTRA
1. OBJETIVO
O objetivo deste documento é apresentar uma proposta simplificada para a realização da palestra
“Administração de conflitos no ambiente escolar” na escola Educação para seus alunos, pais e
educadores.
Havendo interesse pelo trabalho, apresentaremos uma versão mais completa, se necessário.
2. ESCOPO GERAL DO SERVIÇO
O trabalho trata-se da realização de uma palestra com duração de 30 minutos a ser realizado num sábado
de manhã, nas dependências da escola. O momento envolve a palestra junto a exposição de conceitos
sobre conflitos no ambiente escolar e formas de gerenciá-los.
A psicóloga atuará como facilitadora, conduzindo uma conversa enriquecedora e oferecendo pequenas
ferramentas que ajudem na saúde emocional e gerenciamento dos conflitos dentro do ambiente escolar.
Para a realização é necessária uma sala climatizada e silenciosa, com capacidade para 20 pessoas.
3. TÓPICOS GERAIS DO MOMENTO VIVENCIAL
• O que é conflito escolar?
• Identificando suas fontes causadoras
• Dicas para boa convivência na escola

4. Benefícios gerados
A escola Educação estará oferecendo um serviço a mais, gratuitamente, para seus alunos, pais e
educadores, gerando percepção de maior valor agregado e estimulando a fidelidade além de gerar
satisfação nos clientes.
Os participantes irão experimentar momentos de aprendizado, aprender mais sobre as próprias emoções
e contribuir para a melhoria da convivência escolar.
5. Comentários
O presente modelo é um pré-projeto sugestivo. Havendo interesse concreto, podemos adaptá-lo para
atender às necessidades da escola.
Cidade, dia, de mês de ano
Número do registro do conselho
INSIRA SUA LOGOMARCA
PROTOCOLO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS
(nome da empresa), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº

(informar), com sede à (rua), nº (informar) - (bairro), Cep (informar), na cidade de
(município) - (UF), declara ter recebido de (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar),
nesta data, os seguintes documentos:
- (primeiro documento);
- (segundo documento);
- (terceiro documento).
(localidade), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome do responsável)
(cargo)
Proposta para Estabelecimento de Parceria com Instituições
Este documento é um modelo que você pode usar para apresentar uma proposta de
serviço/parceria com alguma instituição.
Atenção: depois que estiver pronto, não recomendo enviar em WORD para o possível
parceiro/cliente. O melhor é converter e enviar em formato PDF.
1. Objetivo:
É uma formalização do objetivo da proposta. É mais uma formalidade.
2. Escopo Geral do Serviço

Aqui é onde você explica, em linhas gerais, o que vai oferecer. Isso é para delimitar bem o que será
oferecido. Geralmente quando o cliente/parceiro aceita há pequenas adaptações e encontros para alinhar
expectativas.
Mas este escopo prévio é extremamente importante para que o parceiro sinta que você sabe o que está
fazendo e tem tudo planejado.
3. Tópicos Gerais do que será tratado
Aqui você “tangibiliza” as coisas, mostrando os pontos abordados no seu trabalho, justamente para o
cliente ter uma ideia mais clara do que você vai fazer.
4. Benefícios gerados
Os benefícios devem ser tanto para o parceiro quanto para algum cliente final do parceiro. Lembre-se, as
pessoas vão abrir portas para você, mas esperam algo em troca.
Considerações Finais
Este é um “modelo” para você utilizar, mas não se amarre totalmente. Adapte à sua realidade.
Recibo
Recebi de XXX, CPF XXX, a importância de R$ XXX (XXX), referente á XX sessões de

psicoterapia, cujo valor individual de cada sessão é de R$ XXX,(XXX). As sessões ocorreram
nos dias XXX. As sessões ocorreram nos dias: XXX
Cidade, data e ano.
Número do registro:
RECIBO DE PAGAMENTO
Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº

(informar) e no RG nº (informar), recebi de (nome), (nacionalidade), (estado civil),
(profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), a importância de
R$ X.XXX,XX (valor por extenso), referente ao pagamento de (especifique os serviços
prestados que estão sendo pagos).
(localidade), (dia) de (mês) de
(assinatura)
(nome do(a) recebedor(a))
RECIBO DE ENTREGA DE PRONTUÁRIO MÉDICO
(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e

no RG nº (informar), recebi do (nome do hospital) cópia do meu prontuário médico (ou do
prontuário médico de fulano) por mim solicitada, com (quantidade) folhas legíveis,
carimbadas e datadas, sendo de minha responsabilidade a utilização da mesma.
(localidade), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura) (nome)
RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Finalidade:
O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de psicologia

(DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX: CONSULTORIO SAUDE ) onde
relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se
necessária uma avaliação psicológica para melhor compreensão da situação relatada,
bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.
3. PROCEDIMENTOS
Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X

horas de duração em dias alternados.
APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O

REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE,
INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS

INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.
NO CASO DE HAVER PROCEDIMENTOS OU USO DE TÉCNICAS PRIVATIVAS DA PROFISSÃO,

ESTAS DEVEM VIR SEPARADAS DAS DESCRITAS OELOS DEMAIS PROFISSIONAIS.
4. ANÁLISE
Psicólogo: Nome do Psicólogo completo

A ANALISE NO RELATORIO MULTIPROFISSIONAL DEVE SER REALIZADA SEPARADAMENTE
INICIANDO COM O NOME DO PROFISSIONAL E A CATEGORIA
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS

CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA
DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES) .
5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE

ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade
pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
___________________, ___ de______ de 201__.
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.
CRP ____/_______
(INSERIR LOGOTIPO)
PARECER
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Finalidade:
DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE PRODUZIRAM O PEDIDO DE

PARECER.
3. ANÁLISE
ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS FUNDAMENTOS

ÉTICOS, TÉCNICOS E CONCEITUAIS DA PSICOLOGIA.
4. CONCLUSÃO
APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU DOCUMENTOS

PSICOLÓGICOS QUESTIONADOS.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
Cidade, Estado, dia, mês, ano
NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO
NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

PRONTUÁRIO DO PACIENTE CONTRATO TERAPÊUTICO
Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida.
Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que
estamos prestes a desenvolver.
Leia-o com atenção por gentileza!!.
Após a leitura deste documento se você concordar com as políticas e procedimentos

descritos, peço por gentileza que assine-o e devolva em nosso primeiro encontro.
Se você tiver alguma dúvida sobre o que está escrito aqui, por favor avise no início da sessão
para que possamos discutí-la. Quando você assinar este documento, ele representará um
acordo entre nós e se tornará parte integrante do seu prontuario onde estarão todos os seus
registros de atendimento.
Psicoterapia e seus Benefícios
A psicoterapia é um processo mediado por um profissional especializado, que visa alcançar

mudanças de modo a aumentar o bem-estar e equilíbrio psicológico de quem a procura. É
um meio que pode favorecer a capacidade da pessoa que a procura para gerir com
autonomia e eficiência os desafios que a vida lhe coloca.
Trabalho com a abordagem.... (Preencher a abordagem aqui e falar rapidamente de suas
características) (rapidamente...)
Embora cada caso seja particular, em geral, os benefícios que você pode esperar de processo
psicoterápico são:
• Promoção do autoconhecimento
• Ajuda a encontrar motivação
• Melhora nos relacionamentos interpessoais
• Ajuda a descobrir a origem de alguns comportamentos
• Ajuda a melhor elaborar sentimentos
• Recuperação da auto estima

Atenção: Em um processo psicoterapico não existem garantias de resultados.
Cada pessoa responde de uma forma ao processo.
No entanto, podemos afirmar que os resultados esperados e frequentes, quando o paciente

se compromete com o processo são os descritos acima.
Os atendimentos inicialmente terão duração de 50 minutos semanalmente, futuramente

dependendo do avanço podemos diminuir esta frequencia.
Importante:
Eventualmente durante o acompanhamento você poderá experimentar alguns

sentimentos
desconfortaveis como angústia, raiva, ansiedade e tristeza, uma vez que a
psicoterapia exigirá que você traga ao conhecimento do seu terapeuta situações
conflituosas e vivenciadas onde possivelmente lhe causarão estes sentimentos.
Estas emoções, quando ocorrem, costumam fazer parte do processo que vai levar à
resolução das
questões que vieram a ser trabalhadas. Portanto, entenda que muitas vezes elas são
esperados
mesmo.
Duração do Processo
A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da

natureza das questões a serem trabalhadas.
É difícil, se não impossível, determinar com precisão a quantidade de tempo necessária para
o aparecimento de resultados. Alguns fatores contribuem para esta determinação de tempo
são estes :
• A condição do problema em si;
• Por quanto tempo você está lidando com o problema
• Como esta sua rede de apoio (familia, amigos)
• Sua dedicação, disciplina e entrega ao acompanhamento.
O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero que
esta decisão seja tomada em comum acordo comigo.
Honorários
Você poderá fazer o pagamento dos honorários da prestação de serviço de formas

diferentes, através do pagamento avulso por sessão, ou de um pacote de sessões.:
1- Pagamento avulso
Para o pagamento avulso, o valor para cada sessão de 50 minutos será de

R$___________(valor por extenso). Este pagamento pode ser feito direto comigo ou pela
recepção, através de dinheiro em espécie , ao final de cada sessão.
2- Pagamento por Pacote
No caso de um pacote de ____________ sessões, você pagará o valor total de

R$______________,00 (Valor por extenso). Nesta modalidade, você pode pagar à vista no
início do processo, ou dividir o valor das seguinte forma :
_________ x no cartão de crédito (pode haver juros da operadora).
Por gentileza escrever aqui qual a sua modalidade preferida:

_____________________________________________________________________________
____________
_______________________________________________
Se porventura, no decorrer do acompanhamento , você sinta que tem dificuldades em quitar
os honorários, peço por gentileza que me avise para que possamos encontrar uma melhor
solução.
Cancelamentos e Atrasos
O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço
gentilmente bastante atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua disponibilidade e
frequência.
Atenção: As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que
você entre em contato desmarcando com pelo menos 24 horas de
antecedência.
Ocorrendo atrasos (a não ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente vamos
encerrar no mesmo horário pré-agendado.
Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível falta
ou imprevisto, você será devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o
aviso não puder ser feito a tempo.
Sempre farei todos os esforços para iniciar as sessões no horário agendado.
Quanto ao término da sessão, em geral, embora ele deva ocorrer em torno de 50 minutos,
eventualmente pode se estender um pouco, ou até mesmo acontecer antes, tudo vai
depender da agenda do dia para sessão.
Entrando em contato comigo
Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato comigo
através do telefone: (Colocar telefone aqui)
Obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre farei o possível
para melhor atendé-lo.
Sigilo das informações
Não se preocupe.O sigilo das informações é totalmente garantido.
A privacidade de todas as comunicações entre um cliente e um psicólogo são protegidas pelo

Código de Ética profissional. Só poderei liberar informações sobre o nosso trabalho com sua
autorização por escrito. Em grande parte das situações, não posso nem confirmar a terceiros
que você está realizando terapia,a menos que você concorde e me autorize para isso.
No entanto cabe ressaltar que há uma situação em que, mesmo sem sua autorização e
consentimento, tenho que liberar o acesso às informações: no caso de mandado judicial por
envolvimento em alguma causa específica.
Mas não se preocupe,nesse caso, você será comunicado.
Reclamações
Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade para
me falar a respeito para que eu possa responder às suas questões.
Qual o obejtivo do uso deste contrato?
Este contrato tem dois objetivos bem claros:
Confirmar o compromisso entre nós e servir como uma ferramenta de instrução sobre o
processo terapêutico.
Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me
perguntar a qualquer momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.
Seja bem-vindo (a)!
Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda com
seus termos.
____________________________
________________________________
Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo
SUA LOGOMARCA
RECIBO
Eu,_________________________________________________________________________,
inscrita no CPF sob n° ____________________ e RG n° ________________________recebi de
____________________________
_____________________________________inscrito no CPF sob n° _____
_______________ e RG n° ___________________ a
importância de R$__
____________(__________________________________),
referente ao pagamento pelo atendimento psicológico.
Cidade, Estado ______de _______________de______________

__________________________________________
Psicólogo (a)
Nº registro no CRP
SUA LOGOMARCA
REGISTRO DE ATENDIMENTOS
NOME:_________________________________________________________________
PROJETO/CONVÊNIO:_________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a)

Senhor(a)
_____________________________________________________________________________,
portador do RG _______________________________, ficará ciente que estará sendo
submetido a um tratamento psicológico (psicoterapia) cabendo ao psicólogo a
responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.
O mesmo é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não serão
divulgadas pois estarão mantidas sobe sigilo profissional.
O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente estabelecida

a cada sessão realizada (presencial) ou mediante negociação prévia entre as partes.
Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada, por
imperativo do código de ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.
______________, _______ de _______________________ de _________

___________________________________________________
Assinatura do Paciente
Número do registro profissional
INSIRA SUA LOGOMARCA
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS

PSICOLÓGICAS
Eu,________ portador(a) do RG nº________ responsável legal pelo menor

_______nascido(a) na data _______/______/_____, estou ciente e autorizo a
realização de atendimento psicológico. Para tanto me responsabilizo em
tomar todas as providencias necessárias para que este esteja presente nos
dias e horários agendados e devo justificar sua ausência caso isso caso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para

fins de tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme
as normas do Código de Ética do psicólogo.
Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional

ao menos uma vez ao mês em dia e horário pré-agendados.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as

questões apresentadas neste termo.
Cidade, estado, data , mês e ano.

_________________________________________
Número do registro do conselho

Kit Consultório Psicológico

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CONSULTÓRIO PSICOLÓGICO

O material necessário para o profissional exercer a atividade de psicólogo.

ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE

Nome da criança e/ou adolescente:

Sexo: ( ) masc. ( ) fem.

Data de nascimento: __/__/____ Idade: __anos e __m.

É filho: ( ) natural ( ) adotivo

Fone(s): Res: _____________ Recado:___________( falar com____________)

Endereço residencial do cliente: Rua/ Av:

Bairro:________________Cidade/ UF: ______CEP______________________

Local de trab. do pai e mãe:_________________________________________ Obs:

Nome do responsável que trouxe para o atendimento: __________________

Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/___

Idade: _________Naturalidade:___________ Profissão:_________________

Quem encaminhou ao atendimento: _________________________________

Estuda no período: ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral

Nome da escola: _______________________________________________________________

Endereço da escola: ______________________________________________

( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________

Filhos do cliente (caso

Outras pessoas que

5 – Condições Sócio - Econômicas

Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada

Quantos cômodos tem a casa? ________ Para quantas pessoas? __________

Costumam mudar muito de residência? ( )não ( )sim

Renda familiar em salários mínimos:

( )1 ( )1a2 ( )2a3 ( )3a5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( )

Quem contribui para a renda familiar?

Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual?

Banheiro (incluindo lavabo)

Rádio (incluindo a pilha)

Máquina de lavar roupas

Televisor (preto e branco)

Televisor (em cores)

Empregada mensalista (trabalha todos os dias)

Possui bens imóveis: ( ) sim ( ) não Quais:

6 - Dados sobre a família

Algum dos filhos é adotivo? Qual?

Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )não

Houve algum aborto? ( ) sim ( ) não Quantos? ___ ( ) natural ( )

Morreu algum filho?

Quando?___________ Com que idade? _____

Qual a idade do paciente na ocasião?

Quem mora na casa?

( ) pai ( ) mãe ( ) avó ( ) avô ( ) tios ( ) outros:

Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico?

Nome da Instituição e/ou do profissional que o

Terminou? ( )sim ( )não.

O pai tem algum problema? Qual?

Toma algum medicamento? Qual?

Há quanto tempo? ________________________________________________

A mãe tem algum problema? Qual?

Toma algum medicamento? Qual?

Há quanto tempo? ________________________________________________

Outras observações sobre os pais:

A família possui alguma crença religiosa?

Frequentam-na? ( )sim ( )não

Qual a orientação dada aos filhos a respeito?

Estudam atualmente? Quem? Porquê?

Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem jornais ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lêem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Data de nascimento: // Idade: anos e m.

Fone(s): Res: _______ Recado:_( falar com________)

Bairro:Cidade/ UF: CEP________

Grau de parentesco: __________________________Data nasc://_

Idade: ___Naturalidade:_ Profissão:_____________

Quantos cômodos tem a casa? Para quantas pessoas? __

Quando?_______ Com que idade? _