ANAMNESE CASAL

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento:
Escolaridade: Estado civil :
Endereço da residência :
Telefone :
Profissão:
Local de Trabalho
II – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento:
Escolaridade: Estado civil :
Endereço da residência :
Telefone :
Profissão:
Local de Trabalho
III – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO

1. Queixa principal

2. Evolução da queixa

2.1 – Outras queixas e sintomas

IV História do casal : como se conheceram, como se apaixonaram, pontos

negativos e pontos positivos
V – História Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relações com
ambiente de trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de
emprego, de ocupação e situação atual.

VII - Atividade Social: círculo de amizades, capacidade de se relacionar,

interesses sociais e intelectuais, relações com o sexo oposto.

V III - História psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual, masturbação,

menarca, atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais, namoro, relações
pré-matrimoniais, sentimentos sobre o casamento, ajustamento sexual,
atitudes em relação à gravidez, filhos, perversões sexuais, etc.

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