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ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________ Data: ____/____/_____
Data de Nascimento: ____/____/_____ Idade: _______ Sexo: ________
Local de Nascimento: ____________________________________________
Escolaridade: ______________________________________
Endereço Residêncial: _______________________________________________________
___________________________________ Telefone Pessoal: ( ) __________________
Telefone Emerg.: ___________________ Nome/Grau: _____________________________
Profissão: ________________________________________
Local de Trabalho __________________________

III – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO

1. Queixa principal

2. Evolução da queixa
 2

2.1 – Outras queixas e sintomas

V – História Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relações com ambiente de

trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de emprego, de ocupação e
situação atual.

VII - Atividade Social: círculo de amizades, capacidade de se relacionar, interesses sociais

e intelectuais, relações com o sexo oposto.