ANAMNESE PSICOLÓGICA PARA FINS CIRÚRGICOS DE

LAQUEADURA
1.IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo Mulher: _______________________________________________________
Data da Entrevista: ____/ _____/ ______ Telefone: ( ) ________________________________
Idade: _____________________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento: ____/ ____/ _______ Cidade Origem: ____________________________
Profissão: ____________________________ Escolaridade: ____________________________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo
Religião: ____________________________________________________________________
Com quem reside atualmente: ____________________________________________________
Houve encaminhamento? ________________________ Quem? _________________________

Nome Completo Homem: _______________________________________________________

Data da Entrevista: ____/ _____/ ______ Telefone: ( ) ________________________________
Idade: _____________________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento: ____/ ____/ _______ Cidade Origem: ____________________________
Profissão: ____________________________ Escolaridade: ____________________________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo
Religião: _____________________________________________________________________

2. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Uso de Drogas Lícitas e ilícitas: ( ) Sim ( ) Não

Tentativa de suicídio? ( ) Sim ( ) Não

Tratamento anteriores? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________________________

Faz uso de Medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Quais? ___________________________________

Quantos filhos possui MULHER? ________________ Sexo: ____________ Idades: _________

Os filhos são biológicos ou Adotivos: ( ) B ( ) A

Relação com os filhos: __________________________________________________________

Quantos filhos possui HOMEM? ________________ Sexo: ____________ Idades: __________

Os filhos são biológicos ou Adotivos: ( ) B ( ) A

Relação com os filhos: __________________________________________________________

Como resolvem os conflitos conjugais? _____________________________________________

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O que lhe motiva a optar pela cirurgia de Laqueadura? ________________________________
Como você acha que a cirurgia irá modificar a sua vida? _______________________________

Qual a sua expectativa em relação a cirurgia? ________________________________________

Qual o motivo de não querer ter mais filhos? ________________________________________

A quanto tempo planeja fazer a laqueadura? _________________________________________

Consciente que pode se arrepender dessa decisão? ____________________________________

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Compreende que é irreversível o método pelo qual está optando? ________________________

Compreende que este método não te protege contra Doenças sexualmente transmissíveis
(DST’s) incluindo HIV? _________________________________________________________

Qual o motivo da escolha da Laqueadura e não Vasectomia? ____________________________

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Joice Nayla Loiola Miranda
Psicóloga
CRP-MG: 04/IS01261