(LOGOMARCA)

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

Data: _____/_____/______ Avaliador: ______________________________________

Paciente: ____________________________________ Idade: ___________________

O que está acontecendo?

Desencadeante: ______________________________________________________

Motivação: ___________________________________________________________

Significado do morrer: __________________________________________________

Estado mental atual

□ Delírio/alucinação □ Incontinência afetiva □ Constrição à nível

□ Depressão □ Instabilidade do humor □ Vergonha/ humilhação

□ Desesperança □ Ansiedade/ inquietude. □ Insônia

□ Desespero (psychache) □ Impulsividade/agressividade □ Dor/ Incapacitação

□ Colapso existencial □ Raiva

Intencionalidade Suicida

Ideias de morte Ideias de suicídio Plano suicida

□ Persistentes □ Em preparação
□ Passivas □ Intensas □ Detalhado
□ Incontroláveis □ Conhece poder letal
□ Rejeita o suicídio □ Forma de alívio □ Possui os meios
□ Aceitáveis □ Providência
Tentativa prévia

Quantas:
______________________________________________________________________

Última:
______________________________________________________________________

Motivação:
______________________________________________________________________

Intenção:
______________________________________________________________________

Letalidade:
______________________________________________________________________

Principais fatores de risco

□ Transtorno mental □ Desilusão amorosa □ Dor/ incapacidade

□ Suicídio na família □ Perfeccionismo □ Isolamento

□ Acesso a meio letal □ Abuso físico ou sexual □ Derrocada financeira

□ Tentativa de suicídio □ Relações conflituosas □ Alta hospitalar recente

□ Discordância familiar □ Conflito de identidade □ Falta de apoio social

□ Rigidez cognitiva □ Exposição a um suicídio □ Desonra

□ Álcool ou outra droga □ Desemprego □Não adere tratamento

Formulação do risco e manejo

Risco baixo
______________________________________________________________________

Risco Moderado
______________________________________________________________________

Risco alto
______________________________________________________________________

Local / Data

___________________________________

Assinatura Paciente

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Nome do Psi
CRP __/____