Roteiro de Consulta de Enfermagem: Visita Domiciliar

UBS: _______________________________
Prontuário: _________________________
Cartão SUS: _________________________

Nome Completo: _____________________________________________________________________ Data de Nascimento: ______________ Idade: _______________

Histórico de Enfermagem: Exame Físico:

Queixa Atual: □ Ausente □ Presente ____________________________________________________________

Geral: __________________________________________________________
Alimentação: _______________________________________________________________________________
Cabeça:________________________________________________________
Ingesta hídrica: □ 2L ao dia □ menor que 2L ao dia □ maior que 2L ao dia Mucosas: _______________________________________________________
Eliminações Fisiológicas: □ Fezes Frequência _________________ □ Urina Frequência _______________ Pescoço: _______________________________________________________
Sono: □ Adequado Duração ________ □ Inadequado ____________________________________________Torax: _________________________________________________________
Histórico de Internação: □ Não □ Sim Motivo: ________________________________________ AP: ______________________ AC: _______________________
□ Tabaco _____ cigarros ao dia □ Etilismo □ Drogas _____________ PA: _______________________
Medicamentos em Uso: MMII: _________________________________________
□ HAS □ DM □ Hipercolesterolemia □ Anticoagulantes □Tireoide □ Outros Peso: ______________Altura: _________________ IMC: ________________
Lista de medicamento em uso: Classificação: _____________________ CA: _______________
Circunferencia de Panturrilha: _________________________
Estratificação Risco Cardiovascular: ________________________________

Atividade física: □ Sim ___________________________ □ Não Outras Observações:

Situação do domicilio: _________________________________________________________________
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Situação Vacinal: □ Em dia □ Atraso
Diagnóstico de Enfermagem:

□ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Prescrições de Enfermagem:

□ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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