ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE EGAS MONIZ

Folha de Colheita de Dados

Enfermagem

Data/Hora de Admissão: Unidade:

O Aluno : Ano : 2ºAno

Data: Rùbrica_____________________

Dados de Identificação do Doente

Nome: Raça: Profissão:

Data de Nasc: Naturalidade: Estado Civíl:

História obtida através do: Utente Família

Percepção do utente/família sobre o seu estado de saúde___________________________________
Agregado Familiar

Tipo de Habitação _____________________ Escada Elevador Obs._______________________

Saneamento Básico : Água Canalizada Esgotos Fossa séptica

Electricidade: Sim Não

Vive Só Sim Não
Agregado Familiar________________ Pessoa Significativa: _______ Contacto:

Deseja colaborar nos cuidados? Sim Não

História de Vida Pregressa

Antecedentes Pessoais ________________________________________________________________

Alergias Não Sim Quais ?_________________________________________

Internamentos/ Cirurgias Anteriores Não Sim Data/ Especifique_____________________
_________________________________________________________________________________________________
Terapêutica em ambulatório Não Sim Qual?_______________________________
Antecedentes Familiares
Neoplasias Doença Cardíaca Diabetes Doença Respiratória
Respiratória
Outros - Especifique____________________________________________________________

Dados Mensuráveis

T:A: (mmhg):__________________ Pulso (bat/min)______ Características___________

Freq. Resp. (ciclos/min)_________ Características_____________________________

Temp. (ºC)__________
Peso (Kg)___________ Altura (m)_______ G.Sanguíneo A B AB O
RH____
Perímetro abdominal (cm)________ SPO2_____ PVC_____ Dor (0-10)_______
 Avaliação das 14 necessidades humanas básicas - Segundo Virginia Henderson

RESPIRAR

Tosse: Não Sim Seca Produtiva Irritativa

Expectoração Características__________________________________
Fuma? Não Sim Nº Cig. Dia_________________
Traqueostomia Não Sim Nº_______ Fenestrada Não Sim
Ventilação Mecânica Não Sim Modalidade___________
TOT Não Sim Nº_______ Drenagem Torácica Não Sim
Características Liq. Drenado__________________________________________________________
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente
BEBER E COMER

Nº Refeições/dia______________ Restrições alimentares___________________________

Próteses: Não Sim Total Parcial Max Sup. Max. Inf.
Ingestão de água: ____________ml/dia
Perturbações gástricas Não Sim Especifique ____________________________
SNG : Não Sim Nº_________ Data:____/_______/_____
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente

ELIMINAR

Eliminação Vesical: Sem alterações Incontinência Retenção

Outros_______________________________ Características Urina___________________________________
Algaliado Tipo de Álgália_______________ Nº:____ Data:___/___/___/
Urostomia Cistocatéter Nefrostomia Obs. ____________________________

Eliminação Intestinal: Sem alterações Incontinência Obstipação

Diarreia Flatulência Caract. Fezes________________________________________
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente
MOVER-SE E MANTER UMA POSTURA CORRECTA

Mobilidade: Mantida Diminuida Parilisia Coma

Especifique______________________________________________________________________
Necessita de ajuda: Não Sim
Deambular Transferência Mobilização no leito
Utiliza meios auxiliares de marcha Não Sim Quais?__________________
_________________________________________________________________________
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente
DORMIR E REPOUSAR

Padrão Habitual de Horas de Sono________________ Factores Perturbadores do Sono_____________

________________________________________________ _____________________________________
Factores Facilitadores do Sono ______________________________________________________

Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente
 Avaliação das 14 necessidades humanas básicas - Segundo Virginia Henderson

VESTIR E DESPIR

Necessita de Ajuda Não Sim

Especifique_________________________________________________________________________________

Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente

MANTER A TEMPERATURA CORPORAL

Termoregulação Sem Alterações Com Alterações

Obs.________________________________________________________________________
Temp. das extremidades Frias Quentes
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente

LIMPAR, CUIDAR E PROTEGER OS TEGUMENTOS

Estado de higiene: Cuidado Limpo Descuidado
Obs.________________________________________________________________________
Hábitos de higiene_____________________________________________________________

Pele e mucosas: Coradas Pálidas Cianóticas Icterícia

Integridade cutânea Sem Alterações Com alterações
Especificar (Topologia e caracteísticas)__________________________________________________________
Gráu de risco para úlcera de Pressão Baixo Médio Alto
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente

EVITAR OS PERIGOS
Estado de consciência: Consciente Sonolento Agitação psicomotora
Reactivo a estímulos verbais Reactivo a estímulos dolorosos Inconsciente
Orientação: Espaço: Sim Não Tempo: Sim Não

Estado emocional: Calmo Ansioso Agressivo Deprimido

Hábitos de consumo de drogas: Não Sim Desde_____________________
Quais?_________________________________________________________
Dor: Não Sim Escala ( 0 a 10)
Obs:____________________________________________________________________
Descrição:__________________________________________________
Localização___________________________________________________________
Topologia______________________________________________________________
Risco de Infecção: Imunodeprimido: Não Sim HIV+ HBs+ BK+
Outro:______________________________________________________________________________
Alteração dos orgãos dos sentidos:
Audição: Mantida Diminuída Próteses________________________
Visão: Mantida Diminuída Próteses________________________
Drenos Não Sim Localização:______________________________________
Características liq drenado____________________________________________________________
Localização:______________________________________
Características liq drenado____________________________________________________________
Pensos Não Sim Localização_____________________________________

Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente
COMUNICAR COM OS SEUS SEMELHANTES

Componente relacional: Contacto fácil Receptivo Agressivo

Apático Outros___________________________________________________________
Discurso: Sem alterações Disartria Afasia
Obs.______________________________________________________________________________

Olhar______________________Postura_______________________________________________
Afectividade__________________________________Humor_____________________________

Ideias delirantes________________________________________________________
Reacção à alteração de saúde_________________________________________________________
Obs._____________________________________________________________________
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente
AGIR SEGUNDO AS CRENÇAS E VALORES
Crenças e Práticas Religiosas: Não Sim Qual?_____________________
Necessita de Apoio Espiritual? Não Sim Qual?_____________________
Ètnia
Vestuário adequado à idade sexo Sim Não
Obs.________________________________________________________________________
Alteração da actividade sexual___________________________________________________
Verbaliza a sua atitude perante a morte: Não Sim De que forma____________
____________________________________________________________________________
Gráu de dependência:
Dependente Parcialmente dependente Independente
OCUPAR-SE PARA SE REALIZAR
Sentimento perante o trabalho___________________________________________________
Obs._______________________________________________________________________

Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente

RECREAR-SE

Ocupação dos tempos livres____________________________________________________

Obs._______________________________________________________________________
Grau de dependência
Dependente Parcialmente dependente Independente

APRENDER
Capacidade de atenção e concentração Sim Não
Especifique_________________________________________________________________________________
Dificuldade na interpretação/ barreiras culturais Sim Não
Especifique_________________________________________________________________________________
Capacidade de Aprendizagem Má Regular Boa
Grau de dependência ia
Dependente Parcialmente dependente Independente
OBSERVAÇÕES