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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Anlise de Situao de Sade

N do Caso

Ficha de Investigao de bito Infantil e Fetal


Sntese, concluses e recomendaes

1 Nome da Criana
ou bito Fetal anteparto intraparto

2 Nome da me

3 N da Declarao de Nascido Vivo 4 Data de Nascimento

5 N da Declarao de bito 6 Data do bito

7 Sexo 8 Peso ao Nascer


Masculino Feminino Ignorado gramas

9 Idade ao bito (infantil)


meses dias horas minutos Ign

10 Idade gestacional
semanas ou meses Ign

11 Faixa etria ao bito


Fetal Neonatal precoce Neonatal tardio Ps-neonatal Ign

12 Idade da me (em anos) 13 Escolaridade materna


anos srie grau Ign

14 Municpio de residncia da famlia


UF

15 Municpio de ocorrncia do bito


UF

Resumo do caso

16 Fontes de informaes Entrevista domiciliar (I3/F3) Autpsia verbal (AV1)


Pronturios ambulatoriais (I1/F1)
da investigao
Registros do atendimento de urgncia/emergncia (I1/F1) SVO (IF4)

Registros hospitalares (I2/F2) IML (IF4)

17 Estabelecimento(s) de sade onde fz o pr-natal


No se aplica, pois no fz pr-natal

17.1 Nome Cdigo CNES

Nome Cdigo CNES

17.2 Tipo de estabelecimento


SUS Convnio Particular No se aplica, pois no fz pr-natal Ign

17.3 Idade gestacional quando realizou a primeira consulta


semanas ou meses Ign

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18 Local do parto
Hospital Domiclio Via pblica No trajeto para o servio de sade Ign

18.1 Estabelecimento de sade onde ocorreu o parto


No se aplica
Nome Cdigo CNES

18.2 Tipo de estabelecimento


Pblico Privado conveniado Privado no conveniado Filantrpico Ign

18.3 Foi utilizado partograma durante o trabalho de parto


Sim No No se aplica

18.4 Foi realizado teste rpido para sfilis (VDRL)


Sim No No se aplica

19 A criana era acompanhada na ateno bsica


Sim No No se aplica

19.1 Estabelecimento de sade onde a criana era acompanhada:


No se aplica
Nome Cdigo CNES

19.2 Tipo de estabelecimento


SUS Convnio Particular No se aplica, pois no fz pr-natal Ign

19.3 A vacinao estava em dia


Sim No No se aplica

20 A investigao alterou ou corrigiu a causa do bito? Sim No

21 Causas do bito aps a investigao


CID
Parte I a)

b)

c)

d)

Parte II

22 Causa bsica aps a investigao

23 A investigao alterou ou corrigiu outro campo da Declarao de bito alm das causas do bito?
Sim No

23.1 Quais campos e que alteraes

Campo Original Aps a investiao

Campo Original Aps a investiao

Campo Original Aps a investiao

24 A investigao alterou ou corrigiu campo da Declarao de Nascido Vivo?


No se aplica Sim No

24.1 Quais campos e que alteraes

Campo Original Aps a investiao

Campo Original Aps a investiao

Campo Original Aps a investiao

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25 Foram identificados problemas aps a investigao? No se aplica Sim No

26 Descrever os problemas identificados aps a investigao


Falha no acesso Falha na assistncia

Assinalar com um X a alternativa mais adequada (itens 26 a 35) 1.Sim 2.No 3.Inconclusivo

26.1 Planejamento familiar 1 2 3 1 2 3

26.2 Pr-natal 1 2 3 1 2 3

26.3 Assistncia ao parto 1 2 3 1 2 3

26.4 Assistncia ao recm-nascido na maternidade 1 2 3 1 2 3 no se aplica

26.5 Assistncia criana no Centro e Sade / UBS / PSF / PACS 1 2 3 1 2 3 no se aplica

26.6 Assistncia criana na urgncia / emergncia 1 2 3 1 2 3 no se aplica

26.7 Assistncia criana no hospital 1 2 3 1 2 3 no se aplica

26.8 Dificuldades da famlia 1 2 3 1 2 3

26.9 Causas externas 1 2 3 no se aplica

26.10 Organizao do sistema / servio de sade


1.Sim 2.No 3.Inconclusivo

a Cobertura da ateno primria 1 2 3

b Referncia e contra-referncia 1 2 3

c Pr-natal de alto risco 1 2 3

d Leito de UTI - gestante de alto risco 1 2 3

e Leitos de UTI Neonatal 1 2 3

f Central de regulao 1 2 3

g Transporte pr e inter-hospitalar 1 2 3

h Bancos de sangue 1 2 3

i Outros. Especificar.

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27 Este bito poderia ter sido evitado?
sim no Inconclusivo

28 Assinale a classificao de evitabilidade para este caso (mais de uma classificao pode ser assinalada)
Wigglesworth
Espandida W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9

SEADE S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

Lista brasileira 1.1 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.4 2 3

29 Recomendaes e medidas de preveno

29.1 Planejamento familiar

29.2 Pr-natal

29.3 Assistncai ao parto

29.4 Assistncia ao recm-nascido na maternidade

29.5 Assistncia criana no Centro e Sade / UBS

29.6 Assistncia criana na urgncia / emergncia

29.7 Assistncia criana no hospital

29.8 Organizao do sistema / servio de sade

30 Data da concluso do caso

31 Responsvel

Nome Carimbo e rubrica

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