Avaliação Geral

Data: ___ / ___ / ____

Dados Pessoais
Nome: ___________________________________________________________ Idade: _________

Endereço: ________________________________________________________ CEP:

Bairro: _______________________________ Cidade: _____________________ Estado:

Tel.Res. ( ) ____________________ Tel.Com. ( ) ___________________ Cel. ( )

Data de nasc. ___________________ Profissão: _______________________ Estado Civil:

E-mail:

Queixa: ______________________________________________ Duração: __________________________

Hábitos Diários
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________
Há quando tempo foi seu último tratamento estético? _________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro Solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _______________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _______________
Passa muito tempo em pé e/ou sentada? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? _______________
Ingestão de água (copos / dia): ______________
Tipo de alimentação: ( ) Vegano ( ) Vegetariano ( ) Convencional ( ) Low Carb ( )Outro _______
Alimentos de preferência: __________________________
Rubrica Paciente
1/3
Pratica Atividades física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: _______________________________ Qual frequência: _____________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ___ /___ /___ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: _____________ Há quanto tempo: _________________

Em uma escala de 0-5 qual o nível de satisfação com a sua autoestima e felicidade atualmente?

1 ( ); 2 ( ); 3 ( ); 4 ( ); 5 ( )

Histórico Clínico
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _____________________

Uso de anticoagulantes: ( ) Sim ( ) Não Quais? ___________________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais? ___________________________________

Reação alérgica a anestésicos. Ex.: lidocaína: ( ) Sim ( ) Não

Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Distúrbio gastrointestinal: ( ) Sim ( ) Não

Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs: ________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________

Rubrica Paciente
2/3
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ______________________________________________

Doença autoimune: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Predisposição a Herpes: ( ) Sim ( ) Não

Tipo sanguíneo: ____ Plano de saúde: _________________________________

Outra condição não abordada no questionário ou doença pré-existente:

_______________________________________________________________________________

Data do último Check-Up: ________________________________________________________

Tratamento da Medicina Estética e Cirúrgica

Próteses metálicas: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não

Tratamento Dermatológico: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________

Tratamento Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________

Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relatadas, e enfatizo a veracidade das
informações por mim prestadas. Ainda, me responsabilizo por qualquer informação omitida, ficando
ciente desde já que de nada poderei reclamar da Clínica na esfera administrativa ou judicial acerca de
possíveis complicações, intercorrências, resultados insatisfatórios e afins, que sejam oriundos de
informações inverídicas ou omitidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas na forma
prevista em contrato serão dadas como realizadas.
Ciente de que este documento passará a fazer parte de meu prontuário, ficando armazenado pelo
prazo leal, bem como as informações aqui contidas são confidenciais, sendo devidamente
armazenadas na forma do art. 7º, I e II da Lei 13.709/2018, em que expresso minha concordância.

Data: ____ / ____ / _______

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Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente

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Assinatura e carimbo do Responsável Técnico

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