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Data: _____________
Nome do Paciente: ______________________________
Idade: _____________
Sexo: ____________________
Nome do Responsável:
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Médico: _______________________________________________________
Diagnóstico médico: _____________________________________
Sinais Vitais
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
temperatura
Pressão arterial
1. História Médica:
2. Sintomas Cardiorrespiratórios:
3. Histórico de Tabagismo:
4. Atividade Física:
6. Exames Complementares:
Diagnóstico Fisioterápico:
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Objetivos de Tratamento:
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Conduta:
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Observações:_____________________________________________________