Ficha de Anamnese

Dados Pessoais

Nome: ___________________________________________________________________Idade:_____________________
Endereço:________________________________________________________________CEP:_______________________
Bairro:________________________________ Cidade:____________________________ Estado:_________________
Tel. res.________________________Tel.com.______________________ Tel. cel.______________________________
Data de nasc.____/____/______ Profissão: ______________________Estado civil:________________________
E- mail:_______________________________________________________________________________________________
Queixa/ Duração: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Hábitos Diários

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não quantidade de cigarros/dia:____________________________

Ingere Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não quantidade/dia:____________________________

Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/semana

( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/ dia

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - quantas horas/noite:__________

Ingestão de água (quantidade de copos/dia): ________________________________________________

Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Tipo de alimentos de preferência:

________________________________________________________________________________________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: ______________________

Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Tipo: __________________________________________________

Histórico Clínico
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:_____________________

_______________________________________________________________________________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________

Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________

Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________

Doenças Infecto-contagiosas ( ) Sim ( )Não Qual: _____________________________________

Tratamento da medicina estética e cirúrgica

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não qual: ____________________________________________

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________

Cirurgia Plástica: ( ) Sim ( ) Não qual:______________________________________________

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não qual:____________________________________________

Termo de responsabilidade:

Eu___________________________________(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e

firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os
riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de _______________________________________________. Comprometo-me
a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo à aluna a
responsabilidade por informações omitidas.

_____/_____/________ Ass. Paciente __________________________________________