ANAMNESE

Nome:_________________________________________ Nasc: ___/____/______

Ocupação:___________________________Telefone:(___)___________________
Endereço:__________________________________________________________
RG:_________________________ CPF:_________________________________

Avaliação
Motivo da procura deste tratamento:_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Doença crônica? ( ) Sim ( ) Não Especifique:__________________________
Doença autoimune? ( ) Sim ( ) Não Especifique:_______________________
Está no período menstrual? ( ) Sim ( ) Não
Epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
Grávida ou lactante? ( ) Sim ( ) Não
Alergia? ( ) Sim ( ) Não Especifique:_________________________________
Hepatite? ( ) Sim ( ) Não Herpes? ( ) Sim ( ) Não
HIV? ( ) Sim ( ) Não Queloide? ( ) Sim ( ) Não
Fumante? ( ) Sim ( ) Não Cirurgia recente? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________
Hipertensão? ( ) Sim ( ) Não Controlada? ( ) Sim ( ) Não
Diabetes? ( ) Sim ( ) Não Controlada? ( ) Sim ( ) Não
Dor de cabeça forte e constante? ( ) Sim ( ) Não
Como se alimenta? ( ) Pouco ( ) Razoável ( ) Muito ( ) Mais do que deveria
Com que qualidade ( ) Mal ( ) Boa
Ingere água com frequência?__________________________________________
Faz exercícios? ( ) Sim ( ) Não Vida estressada? ( ) Sim ( ) Não
Sente dores nos ossos? ( ) Sim ( ) Não
Sente dores nas articulações? ( ) Sim ( ) Não
Sente dores musculares? ( ) Sim ( ) Não
Existe algum problema que julgue necessário informar ao profissional?
__________________________________________________________________

Em:___/____/______ Assinatura:_______________________________________