FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS DATA:__/__/__

Nome: ________________________________________Idade:____
Endereço: ______________________________________________
Bairro: _________________ Cidade: _________________ Estado: __
Telefone: ( )____________________ Data de nascimento: __/__/__

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamentos estéticos anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual?__________

Usa lente de contato: ( ) Sim ( ) Não

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não

Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência:____________________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantas vezes ao dia:___________

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:__________

Funcionamento intestinal: ( )1-2 veze/ semana ( )1-2 vezes/ dia

( )3-4vezes/ semana ( )mais 3 vezes/dia

Qualidade sono: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima

Quantas horas de sono: __

Ingestão de água(copos/dia): ________

Alimentação: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima

Alimentos de preferência:__________________________________

Pratica atividade física: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não

Qual: _______________

Data primeiro dia da menstruação: __/__/__

Gestante: ( ) Sim ( ) Não

TRATAMENTODA MEDICINA ESTÉTICA E CIRURGICA

Implante Dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Tratamento Dermatológico: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

 HISTÓRICO CLÍNICO

Tratamento Médico Atual: ( ) Sim ( ) Não

Medicamento em Uso: _______________

Antecedentes Alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________

Portados de Marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não

Hipo/Hipertenção Arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio Circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Distúrbio Renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Distúrbio Hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Distúrbio Gastrointestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Epilepsia/Convulsão: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _______________

Alteração Psicológica/Psiquiátrica: ( ) Sim ( ) Não

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs: ______________________________

Antecedentes Oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não

Algum Tipo de Doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu ___________________________________________ declaro ter sido informada (o)

claramente e ciente sobre todos benefícios, indicações, riscos, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de

_______________________________________________________________.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos

contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações emitidas. Autorizo que
reproduza fotografia, vídeo, apenas do local tratado, sem identificação, para fins de
divulgação e acompanhamento da evolução. Estou ciente de que o prazo do tratamento
é de _____, e que após este período nada mais tenho a reclamar.

Fico ciente ainda que em caso de desistência do tratamento após a primeira sessão, não
haverá devolução de valores já pagos, ficarão estes em haver para outro tratamento pelo
período de 6 meses.

__________________ __________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

Jaraguá do Sul, ___ de _________ de _____. Santa Catarina