ANAMNESE

Nome: _______________________________________________________________________
Nasc: ___/___/___ Sexo: ( ) F ( ) M
End.Res: ___________________________________________ CEP: ______________________
Bairro:__________________________________________ Tel.: ( ) _____________________
Profissão: ______________________________________ Estado Civil: __________________
Identidade nº: __________________ Órgão emissor: __________ CPF: _________________
Queixa Principal/Motivo da consulta: ______________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Utilização diária de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não

Quais:________________________________________
Exposição ao sol: ( )Sim ( )Não Frequência:_____________________________
Usa Filtro solar: ( )Sim ( )Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarro/dia:___________________

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _______________________

Ingestão de água (copos / dia): ______________________

Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________ frequência:_________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________

HISTÓRICO CLÍNICO:

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não

Medicamentos em uso: _______________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________

Portador de marca passo: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não ( ) Controlada

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________

Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________

Distúrbio hepático: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________

Endocardite bacteriana: ( ) Sim ( ) Não Quando:_______________________

Cicatrização ruim: ( ) Sim ( ) Não

Sífilis : ( ) Sim ( ) Não

HIV: ( ) Sim ( ) Não

Tuberculose: ( ) Sim ( ) Não

Asma : ( ) Sim ( ) Não

Doença auto imune: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________

Herpes : ( ) Sim ( ) Não

Desmaios : ( ) Sim ( ) Não

Uso de drogas : ( ) Sim ( ) Não

Reação anormal a anestesia : ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________

Range os dentes : ( ) Sim ( ) Não

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não

Quais:_______________________________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não

Obs._________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não

Qual: ________________________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não

Tipo:_________________________________________________

Algum outro tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não

Qual:_________________________________________________

João Pessoa, ______/_______/____

Confirmo os dados respondidos acima.

____________________________________________________

(Assinatura do paciente)

Dr. Ícaro Matheus Costa Rodrigues

CRO/PB 8129. Tel: (94) 98193-1600
Coworking | Saúde Colaborativa
Rua Josita de Almeida, 240. Parthenon Business, Altiplano, João Pessoa- PB
 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

DADOS DO PACIENTE

Nome: ___________________________________________________ Data: __ /__ /__

Idade: ____ RG: ___________ Órgão Emissor: ______ Telefone: ( ) _______________

Email: _________________________________________________________________

DADOS DO PRODUTO

N° do lote: _________________ Vencimento: ____ /____ /____

N° do lote: _________________ Vencimento: ____ /____ /____

Pelo presente termo, eu

_______________________________________________________________________
declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações
e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento toxina botulínica
tipo A; e autorizo a realização dos procedimentos de aplicação.

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a
receber pode trazer os seguintes benefícios:

1. Diminuição de disfunções e dores na ATM (Articulação Têmporo-Mandibular),

apartamento dental, bruxismo (ranger os dentes), cefaleia tensional, dores de
cabeça de origem dental (parafunção);
2. Correção de assimetrias faciais;
3. Diminuição do sorriso gengival (exposição excessiva da gengiva durante o
sorriso);
4. Prevenção de rugas estáticas (fixas);
5. Diminuição de rugas das expressões faciais;

Declaro que os seguintes pontos foram esclarecidos:

1. Apesar de segurança e longa experiência no uso da Toxina Botulínica, efeitos

adversos ou secundários podem ocorrer após a aplicação;
2. Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas marcas
transitórias, enrijecimento da pele, hematomas, inflamação ou reações
indesejadas descritas na bula a qual o paciente tem acesso. Todas reversíveis;
3. Pacientes com inflamações no local de aplicação, grávidas ou em período de
lactação, fazendo uso de antibióticos do tipo especinomicina ou
aminoglicosideos, que possuem enfermidades neuromusculares graves, não
podem se submeter a tratamento com TBA.
4. Os resultados não são definitivos, o tempo médio de duração dos efeitos varia
para cada região do corpo. O período estimado é de aproximadamente 3 a 6
meses considerando sempre que a perda de efeito é gradativa.
5. A partir de 72 horas após a aplicação começam a aparecer os resultados,
obtendo seu efeito pleno em 15 dias;
 6. Condições prévias de pele e músculos da face, cirurgias, tratamentos
anteriores, exposição solar, tabagismo e medicações são fatores que podem
alterar os resultados desejados;
7. A critério Odontológico as aplicações poderão ser repetidas após pelo menos 3
meses, obtendo melhora dos sintomas. Sendo que a cada repetição haverá
custos ao paciente.
8. Estou ciente de que a prática odontológica não é uma ciência exata e
reconheço que apesar do cirurgião dentista ter me informado adequadamente
as possibilidades absolutas e relativas de atingir os benefícios já citados. Aceito
que não se pode afirmar que os resultados serão garantidos.

Paciente declara, ter recebido o termo com as recomendações pós aplicação as

quais precisam ser corretamente seguidas para não comprometer o tratamento
ministrado.

Dou meu consentimento para ser fotografado(a) e/ou filmado(a), antes e

depois do procedimento, autorizando o profissional a fazer uso da minha
imagem de forma gratuita:

( ) Revistas cientificas e/ou congressos com proposito educacional de saúde.

( ) Publicidade em geral com propósito de demonstração dos resultados

obtidos na terapia.

( ) Autorização restrita do portuário clínico.

Declaro não haver omitido ou alterado informações ao relatar minhas

condições clínicas e de saúde, presentes na ficha de anamnese.

Confirmo que li e compreendi totalmente este consentimento, autorizando o

profissional a realizar o procedimento descrito. Comprovando o exposto, assino
o presente termo:

__________________, _____ de _____________ de 2021

Digital do paci

___________________________________________________

Paciente

__________________________________________________

Dr. Ícaro Matheus Costa Rodrigues CRO/PB 8129

Dr. Ícaro Matheus Costa Rodrigues

CRO/PB 8129. Tel: (94) 98193-1600
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Rua Josita de Almeida, 240. Parthenon Business, Altiplano, João Pessoa- PB