ANAMNESE

Nome: _______________________________________________________________________
Nasc: ___/___/___ Sexo: ( ) F ( ) M
End.Res: ___________________________________________ CEP: ______________________
Bairro:__________________________________________ Tel.: ( ) _____________________
Profissão: ______________________________________ Estado Civil: __________________
Identidade nº: __________________ Órgão emissor: __________ CPF: _________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Exposição ao sol: ( )Sim ( )Não Frequência:________ Usa Filtro solar: ( )Sim ( )Não

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarro/dia:_________________________

Ingestão de água (copos / dia): ____ Bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____

Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________ frequência:________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________

Range os dentes : ( ) Sim ( ) Não

HISTÓRICO CLÍNICO:

Tratamento médico atual: ( ) Não ( ) Sim Medicamentos em uso: __________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________

Sífilis : ( ) Sim ( ) Não HIV: ( ) Sim ( ) Não Tuberculose: ( ) Sim ( ) Não

Asma : ( ) Sim ( ) Não Doença auto imune: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________

Herpes : ( ) Sim ( ) Não Reação anormal a anestesia : ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:____________________________________________
Algum outro tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________

João Pessoa, ______/_______/____

Confirmo os dados respondidos acima.

____________________________________________________

Dr. Ícaro Matheus Costa Rodrigues

CRO/PB 8129. Tel: (94) 98193-1600
 Coworking | Saúde Colaborativa
Rua Josita de Almeida, 240. Parthenon Business, Altiplano, João Pessoa- PB