FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

Nome:________________________________________________________________________

Data de nascimento: __/__/__ Sexo: ( ) F ( )M

Estado Civil: ___________________________ Filhos: ( ) Não ( ) Sim. Quantos: _________

Endereço: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Telefone Residencial: ( )___________________ Telefone Celular: ( ) ___________________

Em caso de emergência avisamos à:________________________________________________

Profissão: _____________________

Email:________________________________________________________________________

Instagram: ____________________________________________________________________

Como conheceu nosso espaço:____________________________________________________

Área de interesse para o tratamento ou queixa principal:

( ) Gordura localizada ( ) Flacidez ( ) Celulite ( ) Estrias

( ) Outros: ___________________________________________________________________

Tratamentos estéticos anteriores: ( ) Não ( ) Sim. Qual:______________________________ Obteve

resultados: ( ) Sim ( ) Não

Está gestante ( ) Sim quantos meses?________________

( ) Não

( ) Estou tentando

PATOLOGIAS:

( ) Hipertireoidismo ( ) Quelóide ( ) Hipertensão- é controlada_______ ( ) Hipopressão

( ) Psoriáse ( ) Lupus ( ) Diabete ( ) Osteoporose ( ) Ovário policístico
( ) Mioma uterino ( ) Doenças neuromusculares ( ) Tromboflebite ( ) Endometriose
( ) Desequilíbrio hormonal ( ) Vitiligo ( ) Câncer ( ) Trombose ( ) HAS ( )
Dermografismo ( ) Alergias ( ) Fragilidade capilar ( ) Cardiopata ( ) Sensibilidade cutânea ( )
Insuficiência renal ( ) Epilepsia ( ) Doenças respiratórias

Quais:________________________________________________________________

Está em processo virótico: ( ) Caxumba ( ) Rubéola ( ) Catapora ( ) Sarampo

( ) Resfriado ( ) Dengue ( ) Herpes ( ) Varíola

Outros: __________________________________________________________

PORTADOR:

( ) Marcapasso ( ) Placas ( ) Pinos ( ) Prótese dentária ( ) Lente de contato ( )

Aparelhos auditivos

MEDICAMENTOS:

( ) Corticóide ( ) Complexo B ( ) Vitamina E ( ) Pílula ( ) Reposição Hormonal

( ) Diuréticos ( ) Roacutan ( ) Sibutramina ( ) Outro: ____________________________

Alérgico à cosméticos ou medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais:_______________________ Grau de

sensibilidade: ( ) Pouco sensivel ( ) Muito sensível

Antecedentes cirúrgicos: ( ) Não ( ) Sim. Quais:_____________________________________ Cirurgia

plástica recente: ( ) Mamoplastia de redução ( ) Abdominoplastia ( ) Lipoaspiração

Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular

Usa método contraceptivo ( ) oral ( ) injetável ( ) Adesivo ( ) Anel vaginal ( ) Diu de cobre ( ) Diu
sintético- com liberação de hormônios

HÁBITOS:

Esportes: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: ____________________________________________

Academia: ( ) Não ( ) Sim Frequência:___________________________________________

Sono: ( ) Inquieto ( ) Tranquilo nº de horas: __________

Álcool: ( ) Muito ( ) Moderado ( ) Não Fumo: ( ) Sim ( ) Não

Preenchimento/harmonização: ( ) Não ( ) Sim.

Local: ____________________________________________

Posição que permanece mais tempo:

( ) Em pé ( ) Sentado ( ) Alternado
ALIMENTAÇÃO:

( ) Gordura ( ) Doce ( ) Condimentada ( ) Verdura ( ) Dieta ( ) Fibra

Intestino: ( ) Normal ( ) Preso

Água: ( ) Abundante ( ) Moderada ( ) Pouca Urina:( ) Normal ( ) Pouca

Você autoriza o uso da sua imagem nas nossas redes sociais?

( ) Sim ( ) Não

Ressalvas: ( ) Sim ( ) Não

____________________________________________________________________________ Concordo

com todas as informações acima.

Assinatura da cliente:____________________________________________________________

Data:_____/_____/______

AVALIAÇÃO FÍSICA:

Biotipo físico: ( ) Normalíneo ( ) longilíneo ( ) Ginóide ( ) Andróide

Flacidez: ( ) Muscular ( ) Tissular

Tipo de FEG: ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Flácida ( ) Mista

Grau de FEG : ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau VI

Peso_______________