Avaliação Estética Corporal

Nome:_______________________________________________________________
Ende.:__________________________________________________________________
Telefone: ( )___________________________________
Profissão:______________________________________
Aniversário:_______________ Idade:_____________

QUEIXA PRINCIPAL:_____________________________________________________________________

Hábitos de Vida:

Consome Bebida Alcoólica? ................ ( ) Sim ( ) Não Hipertensão? ... ( ) Sim ( ) Não
Diariamente Frequentemente Ocasional Hepatite? ......... ( ) Sim ( ) Não

Fuma? .................................................. ( ) Sim ( ) Não Quanto?_______________________________

Portador de Marca-Passo? .................. ( ) Sim ( ) Não Diabetes? ................................. ( ) Sim ( ) Não
TPV ou Tromboflebite? ........................ ( ) Sim ( ) Não Varizes? .................................... ( ) Sim ( ) Não
Tem Algum Problema Ortopédico? ...... ( ) Sim ( ) Não
Dor de Coluna Dores Musculares Dores Articulares

Portador de Prótese Metálica (Pinos, Piercing, Aparelho Odontológico)? ........... ( ) Sim ( ) Não
Sente Dor nos Membros Inferiores? ..... ( ) Sim ( ) Não
Ao Sentar Ao Caminhar Ao Deitar. Decúbito? ____________ Em Qualquer Posição

Permanece Muito Tempo Sentada? ....... ( ) Sim ( ) Não

Pratica Esporte? ..................................... ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________
Antecedentes Oncológicos? .................. ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________
Antecedentes Cirúrgicos? ...................... ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________
Antecedentes Alérgicos? ........................ ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________
Alimentação Balanceada? ...................... ( ) Sim ( ) Não
Funcionamento do Intestino Regular? ... ( ) Sim ( ) Não Ciclo Menstrual Regular? ...... ( ) Sim ( ) Não
Ingere Quantos Copos de Água por Dia? ____________________________________________________
Qualidade do Sono? .................... Boa Regular Péssima

Usa Anticoncepcional? ......................... ( ) Sim ( ) Não Filhos? .............................. ( ) Sim ( ) Não

Está na Menopausa? ........................... ( ) Sim ( ) Não É uma Pessoa Ansiosa? .... ( ) Sim ( ) Não
Sentiu Febre nos Últimos 5 dias? ........ ( ) Sim ( ) Não
Fez Alguma Cirurgia? .......................... ( ) Sim ( ) Não

Qual e Quando? ______________________________________________________

Histórico Familiar
Problemas Respiratórios? ................. ( ) Sim ( ) Não
Obesidade e Dislipidemias? .............. ( ) Sim ( ) Não
Hipertensão? ..................................... ( ) Sim ( ) Não
Diabetes? .......................................... ( ) Sim ( ) Não
Especifique: ___________________________________________________________________________

Atualmente realiza alguma espécie de tratamento? ( ) Sim ( ) Não

Tratamento:______________________ Dr.(a) ___________________________ Fone:_______________
Tratamento:______________________ Dr.(a) ___________________________ Fone:_______________

Faz uso de alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não

Especifíque:___________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre

todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao tratamento que serei submetido (a). Comprometo-me a
seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.

_________________________________________
Assinatura do paciente / Data