1 FICHA DE ANAMNESE ESTETICA FACIAL *

ENILDE

DADOS PESSOAIS

Nome:______________________________________________________________ Idade: _________Data de nasc.

____/____/______
Endereço: ______________________________________________
Bairro:___________________________Cidade________________
Estado Civil: _______________ Profissão:______________________ ____E- mail:
___________________________________________
Tel.Res. ( )_____________________ Tel.Com. ( ) _____________________ Cel.
( )____________________________________
Qual sua Queixa__________________________________________________________________Duração:
_______________________
Como ficou sabendo do meu
trabalho:________________________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Utiliza lentes de contato? Sim ( ) Não ( ) Tabagismo Sim ( ) Não ( ) Bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( )
Está período Menstrual? Sim ( ) Não ( ) Data Menstruação _______/_____/_______
Ingere água com frequência? Sim ( ) Não ( ) Quantos copos p/ dia? __________________________________________
Boa qualidade de sono? Sim ( ) Não ( ) Horas noite ___________________________________________________
Tratamento estético facial anterior: Sim ( ) Não ( ) Qual?
________________________________________________________
Cremes ou loções faciais? Sim ( ) Não ( ) Quais?_______________________________________________________
Exposição ao sol? Sim ( ) Não ( ) Frequência:___________________________________________________
Filtro solar? Sim ( ) Não ( ) Frequência: __________________________________________________
Possui algum tipo de alergia? Sim ( ) Não ( )
Especifique:__________________________________________________
Possui boa alimentação? Sim ( ) Não ( ) Alimento preferido?____________________________________________
Estresse: Sim ( ) Não ( ) Obs. _______________________________________________________
Pratica atividade Física Sim ( ) Não ( ) Frequência e tipo:
____________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO / ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________________________

Tratamento médico atual: Sim ( ) Não ( ) Medicamentos em
uso:____________________________________ Tratamento médico (estética) atual: Sim ( ) Não ( )
Medicamentos em uso:____________________________________
Antecedentes alérgicos Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________________________
Portador de marcapasso: Sim ( ) Não ( ) Alterações cardíacas: Sim ( ) Não ( ) Quais: __________________
Hipo/hipertensão arterial: Sim ( ) Não ( ) Se sim -
estabilizada?_______________________________________
Distúrbio circulatório: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________
Distúrbio renal: Sim ( ) Não ( ) Qual: ___________________________________________________ Distúrbio
hormonal: Sim ( ) Não ( ) Qual: __________________________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: Sim ( ) Não ( ) Qual: __________________________________________________
Epilepsia- convulsões: Sim ( ) Não ( ) Frequência: ______________________________________________
oncológicos: Sim ( ) Não ( ) Qual: ___________________________________________________ Diabetes: Sim
( ) Não ( ) Tipo: ____________________________________________________
Algum tipo de doença: Sim ( ) Não ( ) Qual:
____________________________________________________ Tratamentos Dermatológico/ Estético: Sim ( ) Não ( )
Qual: ____________________________________________________
Uso de anticoncepcional: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: Sim ( ) Não ( )
Houve gestações? Sim ( ) Não ( ) Quantas:___________ A quanto tempo: _______________________
Implante dentário: Sim ( ) Não ( ) Qual: _____________________________________________________
Cirurgia Plástica Estética ou Reparadora Sim ( ) Não ( )
Qual:______________________________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 Vezes semana ( )3-4 Vezes semana ( )1-2 Vezes semana ( ) MAIS DE 3 Vezes

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por possíveis
informações omitidas nessa avaliação.

Data: ____/____/______ Assinatura Cliente

_________________________________

Algum problema / ocorrência que acha necessário comentar antes tratamento?

__________________________________________________
2 FICHA DE ANAMNESE ESTETICA FACIAL * ENILDE
AVALIAÇÃO ESTETICA
Preencher profissional

Peles: seca ( ) oleosa ( ) mista ( ) normal ( Sinais de Sim ( ) Não (

) envelhecimento: )
Cor da pele: Sensibilidade da pele:
__________________________ _____________________________
Possui Acne: Sim ( ) Não Grau I Grau II Grau III Grau IV ( )
( ) ( ) ( ) ( )
Millium: Sim ( ) Não Mancha: Sim ( ) Não TIipo
( ) ( ) _______________________________________
Hidratação Desidratada ( ) Normal ( Cicatriz:
Sim ( ) Não ( )
: )
Observações e plano de tratamentos:

Data: ______/______/________
Assinatura do Profissional __________________________________