Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Data / / Ida
: de
Nom Sex
e: o : Data
Endereç Cidade: Nasc :
o: Res: Comercial: CEP
Bairro : :

Fones : Profissão
:
Etnia :
Est. Civil : E-mail :
Indicaçã
o:
Motivo da Visita
:
Em caso de emergência
avisar:
Nom Telefo
e: ne:
Médic Cart: Telefo
o: ne:
Convênio Méd. : Hospita
l:

Históri
co
Fez tratamento estético anterior ? □ □N Qual ?
S
Antecedentes alérgicos ? □ □N Quais ?
S
Funcionamento intestinal regular? □ □N Obs.:
S
Pratica esportes? □ □N Quais ?
S
É fumante? □ □N
S
Alimentação balanceada ? □ □N Tipo ?
S
Faz algum tratamento médico ? □ □N Qual ?
S
Usa algum medicamento ? □ □N Qual ?
S
Usa ou já usou ácidos na pele? □ □N Quais ?
S
É gestante ? □ □N Filhos ? □S □N Quantos ?
 S
Portador de Marcapasso ? □ □N Qual ?
S
Presença de próteses metálicas ? □ □N Local ?
S
Tem problemas cardíacos ? □ □N Qual ?
S
Portador de epilepsia ? □ □N
S
Portador de Marcapasso ? □ □N Qual ?
S
Antecedentes oncológicos ? □ □N Qual ?
S
Ciclo menstrual regular ? □ □N Obs.:
S
Usa método anticoncepcional ? □ □N Qual ?
S
Cuidados Diários e produtos em uso: □ □N Qual ?
S
Tem diabetes □S □N
?
□S □N
Próteses □S □N
dentárias ?
Costuma tomar
sol ?

Avaliação da Pele
 Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina □ Acromia □ Efélides □ Hipocromia
□ Cloasma □ Hipercromia
Manchas por alterações vasculares □ Angioma □ Eritema □ Petéquias
□ Cianose □ Hematoma □ Teleangectasias
Formações sólidas □ Ceratose □ Pápulas □ □ Necrose
□ Nódulos Comedão
□ Verrugas □
Millium
Formações com conteúdo liquido □ Bolha □ Pústula □ Vesícula
Lesões de pele □ Crosta □ Escara □ □ Ulceração
□ Descamaçã Fissura
o □ Escoriação □
Fístula
Sequelas □ Atrofia □ Cicatriz
Pelos □ Hipertricose □ Hirsutismo
Alterações da Queratinização □ Eczema □ Hiperqueratose □ Psoríase
Classificação do tipo cutâneo
Quanto à Hidratação □ Desidratada □ Normal
Quanto ao grau de oleosidade □ Alípica □ Lipídica □ Normal □ Seborreica
Quanto à espessura □ Espessa □ Fina □ Muito fina

Sessão ➔ 1ª 2 3ª 4 5ª 6ª 7 8ª 9 1 1 1
ª ª ª ª 0 1 2
ª ª ª
Tratamento-Ji Data / / / / / / / / / / / /

➔
Alta Frequência
Desencruste
Ionizador
Eletrolifting
Eletrólise
Vaporizador
Eletrosucção
Microcorrentes
Estim. Muscular

Supervisão ➔

Relatór
io