FICHA DE ANAMNESE FACIAL
Profissional
Data
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome
CPF
Nascimento Sexo M( ) F( )
Endereço
Bairro Cidade
Contatos
Motivo da consulta (queixa principal)
2. ANAMNESE
Lesão aberta na pele (furúnculo/dermatites, eczema)? SIM NÃO
Lúpus eritematoso sistêmico? SIM NÃO
Hipertensão? SIM NÃO
Problemas cardíacos? SIM NÃO
Uso de marca-passo ou prótese de metal? SIM NÃO
Diabetes Mellitus? SIM NÃO
Alteração na tireoide? SIM NÃO
Epilepsia? SIM NÃO
Antecedentes oncológicos? SIM NÃO
Cirurgia recente na área a ser tratada? SIM NÃO
Gestante e ou Amamentando? SIM NÃO
Possui alergia? SIM NÃO
Faz o uso de medicamentos? SIM NÃO
Pratica atividade física? SIM NÃO
Faz ingestão de água? SIM NÃO
Quantos litros de água por dia? SIM NÃO
Observações
3. ALIMENTAÇÃO
Carne S/N Vitamina A cenoura | abóbora | verduras S/N
Frango S/N Vitamina C laranja | morango | acerola S/N
PROTEINAS Peixe S/N Vitamina K fígado | óleos vegetais S/N
Soja S/N Arroz Branco S/N
Ovos S/N Arroz Integral S/N
GRÃOS
Leite S/N Feijão S/N
LÁCTEO
Queijo S/N Lentilha S/N
farinha branca S/N farinha integral S/N frituras S/N
refrigerantes S/N doces S/N álcool S/N
3x/semana 2x/semana
Trânsito Intestinal
1x/semana 1x/cada15dias
Observações
4. CUIDADOS FACIAIS
Sabonete SIM NÃO Hidratante SIM NÃO Máscara SIM NÃO
Esfoliante SIM NÃO Sérum SIM NÃO Filtro Solar SIM NÃO
Maquiagem SIM NÃO Demaquilante SIM NÃO Nada SIM NÃO
>> CLASSIFICAÇÃO DE COLORAÇÃO DE PELE SEGUNDO TABELA FRITZPATRICK
>> CLASSIFICAÇÃO RESPOSTA À EXPOSIÇÃO SOLAR SEGUNDO TABELA FRITZPATRICK
>> CLASSIFICAÇÃO DE TIPOS DE PELE SEGUNDA BAUMANN Observações:
5. MAPA FACIAL
Observações
6. AVALIAÇÕES DE ACNE E SUAS ALTERAÇÕES
Classificação da Acne:
Localização anatômica:
Acne não inflamatória
GRAU I Comedogênica possui comedões abertos e fechados (cravos pretos e brancos) sem sinais inflamatórios;
Acne inflamatória
GRAU II Pápulo-pustulosa possui comedões, pápulas vermelhas e inflamadas e pústulas com pus.
GRAU III Nódulo-pustulosa apresenta o aparecimento de cistos, que são lesões mais profundas, dolorosas e inflamadas.
GRAU IV Conglobata nódulos, abcessos e cistos purulentos, muito inflamados e intercomunicantes.
GRAU V Fulminante Forma rara que possui surgimento súbito provocando lesões graves e cistos que deixam cicatrizes.
Tipo de cicatriz a acne:
Observações
7. PLANO DE TRATAMENTO
VALOR: FORMA PGTO:
TERMO DE CONSSENTIMENTO
Eu, __________________________________________, portadora do CPF nº ______________________,
declaro ter sido informado claramente e ciente de todos os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, principais efeitos adversos e colaterais, e que os termos técnicos foram explicados e
todas as minhas dúvidas foram esclarecidas sobre o tratamento.
Fico ciente de que:
- Em diversos tratamentos, é comum a pele ficar avermelhada, um pouco inchada, podendo ocorrer
hematomas, e caso ocorra é recomendado evitar exposição solar e a utilização de filtro solar na região no
mínimo de 10 dias;
- Os resultados dos tratamentos dependem exclusivamente do paciente. Se não seguida as especificações
o tratamento trará resultados, porém não duradouros, pois a gordura eliminada pode ser ganha
novamente com uma dieta prejudicial;
- Não faltar as sessões agendadas, espaçar ou interromper o tratamento sem a ciência da profissional,
pois o mesmo requer continuidade para um resultado satisfatório;
- O tratamento submetido varia de acordo com cada organismo, e alguns pacientes precisarão de mais
sessões do tratamento para obter resultados satisfatórios;
- O tratamento e o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma individualizada;
- A estética não é uma ciência exata, podendo não surtir efeitos e garantia do resultado esperado;
Comprometo-me a seguir todas as orientações citadas e fazer o uso de todos os produtos orientados pela
profissional, respeitando horários. Estou ciente também de que o resultado está subordinado a minha
conduta após o tratamento estético.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Declaro que todas as informações fornecidas por mim são verídicas, não omitidas nenhum fato que possa
vir prejudicar meu tratamento estético ou terapêutico.
Comprometo-me a comparecer em todas as sessões marcadas pelo profissional.
Estou ciente de que as faltas consecutivas do meu tratamento, acarretará em prejuízo ao mesmo, e se
durante o tratamento ocorrer um intervalor maior que 30 dias, sem meu comparecimento será
considerado abandono de tratamento sem direito a retorno das sessões e do valor pago e ainda o não
comparecimento sem aviso prévio de no mínimo 4 horas de antecedência é considerado como sessão
realizada pelo nosso sistema.
Blumenau, ____/____/_____.
Assinatura: ___________________________________________
