Estética Corporal

Anamnese
Nome________________________________________________________Data Nasc___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________
É fumante? Sim Não Distúrbios hormonais? Sim Não

Disturbio Circulatório? Alterações cardíacas? Sim Não

Sim Não
Ciclo Menstrual regular? Sim Não Tem hipertensão arterial? Sim Não

Funcionamento intestinal? Sim Não Distúrbio renal? Sim Não

Diabetes? Sim Não Varizes, trombose ou lesões Sim Não

Está em tratamento médico Sim Não Pratica atividade física? Sim Não

Fez alguma cirurgia recente Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não

Boa qualidade de sono? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não

Ingere água com frequência Sim Não Possui uma boa alimentação Sim Não

Possui protese Corporal/facial Sim Não Problemas de pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:___/___/__ Assinatura:___________________________

O que mais te incomoda Celulite Estrias Flacidez Gordura Localizada Edema

Avaliação Corporal

Atrofias (ondulações, celulite) Celulite- Grau I Grau II Grau III Grau IV

Estrias Brancas Vermelhas Recentes Antigas

Edemas Varizes,Telangectasias Retenção de líquidos
Flacidez Ptose Câimbras Nódulos Fibrose
Corte ou machucado? Local Equimoses Dores espontâneas ou sob pinçamento

Localização da gordura localizada Abdômen Flancos Culotes Quadril

Interno de coxa
 Estética Corporal
Anamnese
Nome______________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________________
Indicação_________________________________________________CPF________________________________________

É fumante? Sim Não Distúrbios hormonais? Sim Não

Disturbio Circulatório? Alterações cardíacas? Sim Não

Sim Não
Ciclo Menstrual regular? Sim Não Tem hipertensão arterial? Sim Não

Funcionamento intestinal? Sim Não Distúrbio renal? Sim Não

Diabetes? Sim Não Varizes, trombose ou lesões Sim Não

Está em tratamento médico? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não

Fez alguma cirurgia recente? Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não

Boa qualidade de sono? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não

Ingere água com frequência? Sim Não Possui uma boa alimentação? Sim Não

Possui prótese Corporal? Sim Não Problemas de pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:____/____/____ Assinatura:___________________________________________________

O que mais te incomoda Celulite Estrias Flacidez Gordura Localizada Edema

Avaliação Corporal
Altura Busto
Braço Esq
Braço Dir Data Inicio
Peso Inicial Abdômen
Cintura
Quadril Data termino
Peso Final
Culote
Coxa Esq.
Observacões Coxa Dir
Panturilha Esq
Panturilha Dir
 Termo de Responsabilidade
Eu________________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°__________________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:__________________________________________
Ter sido informado(a) e esclarecido por e esta ciente sobre todos os benefícios,
os riscos, as indicações e contra-indicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao tratamento de _____________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram
esclarecidas por ______________________ que e o profissional que conduzirá todo o
processo. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos
os produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários
indicados de utilização isentando neste ato os profissionais de estética
envolvidos no procedimento. Registro também que neste ato recebi por escrito
(Doc e anexo), todos as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade
do tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado esta
subordinada no meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem
que este fato aplique em constrangimento entre eu e meu profissional que se
dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstância relacionadas com
sua categoria profissional.
Comprometo-me seguir o tratamento caso ocorra de faltar no dia devo avisar a
profissional e dar uma justificativa com atestado caso isso não aconteça a
profissional ficará isenta da responsabilidade e dará como procedimento
concluído.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional
quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e depois
para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Assinatura do Paciente_______________________________________________________Data:___/___/___

_________________________________________
Assinatura do Profissional
 Estética Facial
Anamnese
Nome_____________________________________________________________Data Nasc__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço___________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________
Indicação_________________________________________________CPF______________________________________

Usa lente de contato? Sim Não Tabagismo? Sim Não

Tem epilepsia/convulções? Sim Não Hipertensão? Sim Não
Funcionamento instestinal Sim Não Diabetes ? Sim Não
Tratamento facial anterior? Sim Não Gestante? Sim Não
Especifique: Semanas:

Ingere àgua com frequência? Sim Não Creme ou loções facial Sim Não

Ingere Bebida alcoólica? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não

Exposição ao sol? Sim Não Utiliza anticoncepcional? Sim Não

Está no período menstrual? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não

Boa qualidade de sono? Sim Não Possui uma boa alimentação? Sim Não
Horas de sono

Faz uso de algum ácido? Sim Não Problema de pele? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.
Data:___/___/__ Assinatura:___________________________

Oleosidade: Alipidica Lipidica Normal Seborréica

Expessura: Espessa Fina Muito fina _________________________________________________
Hidratação: Desidratada Hidratada
Fototipo: I II III IV V VI Outros:____________________________________________________
Acne grau: I II III IV
Millium Flacidez Foliculite Queloide Nodulos Efelides
Comedão Ptose Queratose Poros dilatados Rugas Acromia
Papula Xantelasma Melasma Atrofia Manchas senis Cicatrizes
Pústula Hipercromia Abcessos Hipocromia Linhas de expressão Telangiectasia
 Estética Facial
Anamnese
Nome________________________________________________________Data Nasc___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Endereço__________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:______________________________________
Indicação_________________________________________________CPF_____________________________________

Rotina
Usa lente de contato________________________ Utiliza creme ou loções facias?Qual?_________________________
Utiliza qual sabonete Facial ________________ Horas de sono por dia_________Horas Fuma?_________________
Ingere bebidas alcoólicas___________________ Ingestão de água 500ML 1litro 2litro ou mais
Pratica atividade Fisica?__________Qual?_______________Faz caminhada?_______________Distancia____________
Utiliza protetor solar diário?_________Marca:________FPS:________Esposição diária ao sol?________Horas_____
Faz acompanhamento médico?_________ Dieta hipocalórica (baixa caloria) Dieta hipercalórica
Acompanhamento nutricionista?______Intestino: Preso Solto Normal Vez por semana
Alergia a medicamento?_______________Alérgico a cosméticos (álcool/mentol, etc.):___________ Qual?_______
Faz uso de: Anticoncepcional?_______Outros medicamentos?____Qual?_______Vitaminas?______Qual?______
Gestante _________Lactante?___________Quanto tempo?__________Parto Normal: Cesariana
Antecedentes Oncológicos Familiares?___________Já teve Câncer?________Local:___________Tempo?_________
Cirurgia recente?_________Local:____________Tempo?____________Faz uso de Cólageno?_____________________

Episódios Orgânicos
Cardíaco Enxaquecas Circulatório (pressão) Epelepsia/Convulsões
Trombose Gastrintestinal Respiratório (bronquite,sinusite) Distúrbio hormonal
Endócrino Genecologico (Diu) Ortopédico (reumático/coluna) Estresse Sim Não
Renal Diabete Portador de: Marca-passo Placas Pinos Protese

Distúrbios Dermatológicos
Tipo de Pele: Alipidica Lipidica Normal Seborréica Mista Acneica Madura

Grau da Acne Grau I Grau II Grau III Grau IV Suposta causa:

Expessura: Espessa Fina Muito fina Hidratação: Desidratada Hidratada
Fototipo: I II III IV
Millium Ptose Queratose Tumor Comedão fechado Comedão aberto
Pápula Rugas Cicatriz Nevo vascular Hipertricose Bolhas
Pustula Acromia Atrofia Verruga Linha de expressão Nevo
Cisto Hipercromia Xantelasma Papiloma Abcessos Telangiectasia
Nódulos Hipocromia Queloide Efélides Melasma Hemagioma
Foliculite Albinismo Dermatite Pioral Derm.Seborreíca Vibicés
 Plano de Tratamento
1° Sessão Data: ____/____/____ Protocolo:________________________________________________
2° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
3° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:________________________________________________
4° Sessão Data:____/____/____ Protocolo:_______________________________________________

As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao esteticista a

responsabilidades por fatos omitidos ou falsos.
_________________________________________ _________________________________________
Esteticista Cliente

Localização Distúrbios Dermatológicos Localização Distúrbios Dermatológicos

L Esquerdo Frontal L direito L Esquerdo Frontal L direito

Orelha Testa Orelha Olheiras Olheiras Olheiras

Nariz Nariz Nariz Melasma Melasma Melasma
Boca Palpebrás Boca
Tratamento Anteriores Duração
Queixo Boca Queixo
Bochecha Queixo Bochecha

Procedimentos Data de Inicio N° de Sessões Data Final

Limpeza de pele
Hidratação
Rejuvenescimento
Tratamento Acne
Peeling

Outro:_____________

Protocolos Indicados/ Procedimentos Sugeridos para Manutenção

Data Procedimentos realizados Produtos e aparelhos utilizados Observação
 Avaliação Capilar
Anamnese
Identificação
Nome____________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________

Realizou algum procedimento capilar recentemente? Sim Não

Costuma fazer cronograma capilar? Sim Não

Usa fonte de calor com frequência? Sim Não
Possui algum tipo de Alergia? Sim Não
Lava o cabelo quantas vezes na semana? Sim Não
Tem alergia a medicamento ou cosmético? Sim Não
Faz química no cabelo? Sim Não
A densidade do cabelo e a mesma em toda a extensão? Sim Não
Tem algum problema endócrino? Sim Não
Tem alguma alteração menstrual? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por
informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/__ Assinatura:_______________________

O couro cabeludo apresenta? Dor Coceira Ardor Inflamação Descamação Caspa

Odor vermelhidão Prurido Feridas Oleosidade Outros_________________________________
Nos fios foram encontrados: Nodulos Triconodose Tricorrexinodosa Tricoptlose Outros
Tipo: Normal Seco Oleoso Misto
Curvatura: Liso Ondulado Crespo Muito crespo
Espessura: Fino Médio Grosso
Porosidade: Baixa Média Alta
Cor: natural Colorido _______________________________________________________________________
Os cabelos são: Macios Ásperos Brilhantes Opacos
As pontas dos cabelos são: Integras Quebradiças
Presenças de: Falhas Entradas Retrações
Qual a localização, número de lesões, formato tamanho e
superfície do couro cabeludo no local.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Avaliação Capilar
Anamnese
Identificação
Nome____________________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço____________________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:________________________________________

Realizou algum procedimento capilar recentemente? Sim Não

Costuma fazer cronograma capilar? Sim Não

Usa fonte de calor com frequência? Sim Não
Possui algum tipo de Alergia? Sim Não
Lava o cabelo quantas vezes na semana? Sim Não
Tem alergia a medicamento ou cosmético? Sim Não
Faz química no cabelo? Sim Não
A densidade do cabelo e a mesma em toda a extensão? Sim Não
Tem algum problema endócrino? Sim Não
Tem alguma alteração menstrual? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional

quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Data:___/___/__ Assinatura:_______________________

O couro cabeludo Apresenta? Dor Coceira Ardor Inflamação Descamação Caspa

Odor Crostas Prurido Feridas Oleosidade Outros________________________________________
Possui: Queda Seborréia Tricoptilose Pediculose Triconodose Dermatite
Tipo: Normal Seco Oleoso Misto
Curvatura: Liso Ondulado Crespo Muito crespo
Espessura: Fino Médio Grosso
Porosidade: Baixa Média Alta
Cor: natural Colorido _______________________________________________________________________

Observacões
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Termo de Responsabilidade Capilar
Eu___________________________________________________________________________
portador(a) do R.G N°__________________C.P.F N°_____________________________
telefone Cel:( )___________________E-mail:_____________________________________
Ter sido informado(a) e estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos,
as indicações e contra-indicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais relacionados ao tratamento de ________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram
esclarecidas pelo profissional que conduzirá todo o processo.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os
produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os
horários indicados de utilização isentando neste ato os profissionais de
estética envolvidos no procedimento. Registro também que neste ato
recebi por escrito (Doc e anexo), todos as instruções pós-evento que devo
seguir em continuidade do tratamento, bem como tenho ciência de que
esta obrigação de resultado esta subordinada no meu comportamento e
disciplina após o procedimento capilar.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento,
sem que este fato aplique em constrangimento entre eu e o profissinal
que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstância
relacionadas com sua categoria profissional.
Comprometo-me seguir o tratamento caso ocorra de faltar no dia devo
avisar a profissional e dar uma justificativa com atestado caso isso não
aconteça a profissional ficará isenta da responsabilidade e dará como
procedimento concluído.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional quaisquer responsabilidade por informações omitidas nessa
avaliação.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico de antes e
depois para documentação e divulgação do profissional ( )Sim ( )Não.

Assinatura do Cliente____________________________________________________Data:___/___/___

__________________________________
Assinatura do Profissional
Termo de Responsabilidade para Sessões de tratamento
Eu _______________________________________________________________________________________
Portador do RG:________________________________,CPF:_____________________________________
confirmo que as declarações acima são expressão de verdade, não cabendo ao
profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. Declaro ter sido
informado(a) sobre os riscos, indicações, contra indicação dos tratamentos.
Comprometo seguir todas as orientações e fazer uso de todos os produtos contidos
em minha prescrição.
Regras Para sessões de Tratamento
Em caso de desmarcação de sessão de menos de 12 horas de antecedência ou não
comparecimento, acarretará na perda de sessão.
Em caso de desistência do tratamento após 07(Dias) do inicio do tratamento a
contratada não tem obrigação de devolver ou ressarci a contratante por sessões já
pagas.
A contratante declara que todas os termos técnicos foram explicados bem como
todas as duvidas foram sanadas.
A contratante declara ter plena ciências que os resultados dos procedimentos,
estão condicionados a rigorosa frequência as sessões subscrita, disciplina, seguir
as orientações passadas pelo profissional.

Data:___/___/___ Assinatura do Cliente:________________________________

Termo de cessão de direito de uso de imagem

Eu,_______________________________________________________________________________________
nacionalidade,___________________________________________________________________________
Estado civil____________________Profissão__________________________ inscrito no CPF sob o
nº _____________________ e RG sob o nº ____________________________autorizo o uso da
minha imagem à _________________________________________________________, para fins de
divulgação e publicidade da Clínica da qual realizei o procedimento.Tenho ciência de
que eventuais reproduções das fotos por terceiros não serão de responsabilidade da
CESSIONÁRIA, ficando a mesma isenta de quaisquer eventuais danos provenientes do
uso indevido da imagem em exibições e/ou reproduções ocorridas sem a devida
autorização.

_________/____________________/__________
______________________________________________________________
Assinatura
 Prontuário de Tratamento
Nome_________________________________________________________Idade____________
Sessões/tratamento____________________________________________________________
E-mail___________________________________________Cel:( )_________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___

Data Procedimento Profissional Paciente

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
 Ficha de Atendimento
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________Cel:( )__________________
Sessões/tratamento____________________________________________________________
Data Inicial___/___/___ Data Final___/___/___

Data Serviço Assinatura

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___

___/___/___
___/___/___

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
 Sessões de Tratamento
Tratamento N° Data Assinatura do Cliente
 Tratamentos Recomendados

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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