CIS Saúde e Segurança Ocupacional

Rua Coronel Francisco Braz – 185 – Sala 302

Centro – Itajubá – MG
cismedocupacional@gmail.com
(35) 98403 – 4928
Questionário para Exame de Saúde Ocupacional
Empresa: ________________________________________________________________ CNPJ: __________________________________________
Nome: ___________________________________________Setor: ____________________________, Função:________________________________
Data do exame: ___/___/_____ , Data da Admissão: ___/___/_____ ,CPF:______________________ RG:___________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______ , Pis: __________________________ TEL: ( ) _____________________________
Matrícula do e-Social:___________________ Est. Civil:________________, Sexo:________________
( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Mudança de Risco ( ) Retorno ao Trabalho ( ) Avaliação Clínica ( ) Demissional
Quanto tempo trabalha na empresa?______________________________________________________
Estas informações têm como objetivo avaliar o seu estado de saúde

S N Responda se já teve ou tem algum destes problemas: S = Sim N = Não

Doença cardíaca? Qual?
Doença no pulmão? Qual?
Doença no estômago/intestino? Qual?
Doença nos rins? Qual?
Hipertensão arterial? (Pressão Alta)
Diabetes? (Açúcar no Sangue)
Desmaios/convulsão/Tonturas? (Ataque)
É portador de deficiência? Qual?
Doença na pele? Qual?
Alergia a medicamento? Qual?
Fraturas? Onde?
Dor nas articulações (Juntas)? Qual?
Dor nos membros superiores (ombro, cotovelo e punho)? Qual?
Dor nos membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo)? Qual?
Problemas de coluna (cervical, torácica lombar e sacra)?
Alteração de visão? Qual?
Alteração de audição?
Cirurgia anterior? Qual?
Encontra-se em tratamento? Qual? Em uso de medicamento? Qual?
Situação Vacinal Atualizada?
Teve alguma doença que não foi citada acima? Qual?
Já ficou afastado pelo INSS? Por quê?
Já sofreu acidente de trabalho? Qual?
S N Antecedentes Familiares (assinale se na família alguém tem ou teve alguma dessas doenças):
Diabetes? Qual parentesco?
Hipertensão arterial (pressão alta)? Qual parentesco?
Doença cardíaca/infarto? Qual parentesco?
AVC (derrame)? Qual parentesco?
Doença psiquiátrica? Qual parentesco?
Câncer? Qual parentesco?
S N Hábitos Pessoais S N Somente para Mulheres
Fuma? Quantos cigarros? Qual a data da última menstruação?
Usa drogas? Com que frequência? Usa Anticoncepcional?
Tem atividade Física? Qual? Quantas Gestações? ( ) Parto Normal ( ) Cesárea
Faz uso de bebida alcoólica? Com que frequência? Existe possibilidade de gravidez no momento?

História Ocupacional – Cite Algumas Empresas em que já trabalhou / período / função

Empresa: _________________________________ Função: _____________________________, Quanto tempo trabalhou na empresa?_____________
Empresa: _________________________________ Função: _____________________________, Quanto tempo trabalhou na empresa?_____________
OBS:

Afirmo serem verdadeiras as informações acima citadas. Assinatura do Candidato: ___________________________________________________

 Avaliação médica
Exame físico:
Peso: ____________________ Kg Altura: _____________________ Mt IMC: _______________________
Ectoscopia:
Cabeça e Pescoço:
Ap. Cardiovascular: PA: _____________MMHG FC: ________ BPM
Ritmo Cardíaco Regular: ( ) Sim ( ) Não _______________________________________________
Ap. Respiratório: FR: ________ IRPM
MV+DDS/RA: ( ) Sim ( ) Não _______________________________________________________
Abdômen:

Ap. Osteomuscular/Locomotor:

Positivo Negativo

Lasegue
Sinal das Pontas
Jobe
Neer
Yergasson
Cozem
Phalen
Phalen reverso
Tínel/ Durkan
Finkenstein

Outros:

Ex. neurológico: LOTE, ECG: 15 ( ) Sim ( ) Não _______________________________________________________

Déficit Motor: ( ) Sim ( ) Não Déficit Cognitivo: ( ) Sim ( ) Não ______________________________
Pupilas Isocóricas e Foto Reagentes: ( ) Sim ( ) Não _______________________________________
Romberg: ( )Positivo _______________________________________ ( ) Negativo

Outros: _________________________________________________________________________________
MMII:

Conclusão: ( ) Apto ( ) Inapto

Comentários: _______________________________________________________________________________________________________________
Audiometria:________________________________________________________________________________________________________________
Ac. Visual:_________________________________________________________________________________________________________________
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Carimbo e Assinatura do Médico Responsável