Ficha Clínica

Nome Da Empresa:

Nome Do Paciente: Tipo De Exame: Data do Exame

N° DOC. ( ) R.G ( ) CPF ( ) CTPS: Data de Nascimento

Idade: Sexo: ( ) M ( )F Estado Civil: Data de Admissão

Função Anterior:

Função Atual:

Setor De Atuação:

Visto Do Funcionário:

HO:
Para PER. e DEM.
Há quanto tempo na empresa:

Quais f unções:
Para ADM.
Qual a última empresa:

Por Quanto Tempo:

Qual f unção:

Para Todos.
Doença Ocupacional, ( ) Refere ( ) Nega Qual

Acidente do Trabalho ( ) Refere ( ) Nega

Af astamento INSS ( ) Refere ( ) Nega

2° Emprego ( ) Refere ( ) Nega

HMA:
Queixas atuais de saúde: ( ) Refere ( ) Nega

Uso de medicamentos contínuo ou atual: ( ) Refere ( ) Nega

Cirurgia anterior ( ) Refere ( ) Nega

Fratura anterior ( ) Refere ( ) Nega

Internamento anterior ( ) Refere ( ) Nega

Vacinação

Mulheres: G__ / P__ / C__ / A__ DUM Anticoncepção

Preventivo: ( ) Em dia ______ ( ) A trasado

HMP:
Comorbidades:
( ) HAS ( ) R eumatismo ( ) Dist. Na Coluna ( ) Déficit Auditiv o
( ) DM ( ) Dist. Tireóide ( ) Dist. Quad. Joelho-Torn. (MMII) ( ) Déficit Visual
( ) Asma ( ) Tb . ( ) Dist. Ombro-Cot -Pulso (MMSS) ( ) Obesidade
( ) Rinite ( ) Doenças Psiquiátricas ( ) Def . Físico ( ) Outr as
( ) Alergia ( ) Epilepsia

CHV:
Tabagismo ( ) Refere ( ) Nega ( ) Ex Cigarros por dia, há anos. P arou há anos.

Outras Drogas ( ) Refere ( ) Nega

Etilismo ( ) Refere ( ) Nega O que Quando

Atividades Físicas ( ) Refere ( ) Nega

HMF:
( ) DM ( ) HAS

( ) Doença Cardiaca ( ) Câncer

EXAME FÍSICO:
Estado Geral

PA FC Pulso T Peso

Inspeção Geral

Prec CPP

Abd

Coluna
MMSS

MMII

EX. COMPLEMENT
ARES

Audio ( ) Raio-X ( )

Espiro ( )

Lab ( ) Acuidade ( )

PRESCRIÇÕES

( ) APTO PARA FUNÇÃO ( ) INAPTO PARA A FUNÇÃO

( ) APTO COM RESTRIÇÕES

Ass. do Paciente Ass. do Médico .