PRONTUÁRIO CLINICO ADMISSIONAL

DADOS DO COLABORADOR
Nome: Sexo:
Data de Nascimento: CPF:
Estado Civil: Naturalidade:
Endereço:
Bairro: Cidade:
CEP: Fone:
ANAMNESE
Queixa Principal:
Molesta Atual:
ANTECEDENTES PESSOAIS
1. Fratura? Sim ( ) Não ( ) 8. Deficiência Física? Sim ( ) Não ( )
Cite: Cite:
2. Alergias? Sim ( ) Não ( ) 9. Antecedentes Cirúrgico Trauma? Sim ( ) Não ( )
Cite: Cite:
3. Diabetes? Sim ( ) Não ( ) 10. Hérnia? Sim ( ) Não ( )
4. Hipertensão Arterial? Sim ( ) Não ( ) 11. Epilepsia? Sim ( ) Não ( )
5. Bebida Alcoólicas? Sim ( ) Não ( ) 12. Dor nos ossos/articulações Sim ( ) Não ( )
6. Fumante? Sim ( ) Não ( ) 13. Uso regular de medicamento Sim ( ) Não ( )
Quanto tempo:
7. COVID – 19? Sim ( ) Não ( ) 14. Prática de Atividade Física? Sim ( ) Não ( )
Outros antecedentes:
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS
1. Função exercida em trabalho anterior?
a) Acidente de Trabalho? Sequela: Sim ( ) Não ( )
b) Doença de Trabalho? Qual: Sim ( ) Não ( )
c) Afastamento pelo INSS? Quanto Tempo: Sim ( ) Não ( )
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Diabetes ( ) Doença Mental ( ) Doença Cardiáca ( ) HAS ( ) IAM ( ) AVC ( )
Outros:
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
Sistema Nevorso: Sistema Osteomuscular:
Aparelho Cardiopulmonar: Aparelho gênito-urinário:
Aparelho Digestivo: Pele e anexos:
EXAME FÍSICO GERAL/AVALIAÇÃO CLÍNICA POR SEGMENTO
P.A. (mmHg): Tipo Sanguíneo: Peso (Kg): Altura:
Pele e mucosas:
Psiquismos:
Reg. Cefálica:
Pescoço:
Tórax e Abdome:
MMSS:
MMII:
Observações:

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Médico Examinador
Carimbo/Assinatura
 FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA
DADOS DO COLABORADOR
Nome: Sexo:
Data de Nascimento: CPF: Função:

EVOLUÇÃO CLÍNICA