FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Data: Idade:
Nome: Sexo:
Endereço: Data de Nasc:
Bairro: Cidade: Cep:
Fones: Profissão:
Email: Estado Civil:
Queixa
Principal:
Histórico
1 - Fez tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Qual:
2 - Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual:
3 - Funcionamento intestinal é regular? ( ) Sim ( ) Não
Obs: _
4 - Pratica esportes? ( ) Sim ( ) Não Quais:
5 - Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Tipo:
6 - Faz algum tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual:
7 - Usa ou já usou ácidos na Região que será tratada? ( ) Sim ( ) Não Quais:
8 - Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos:
9 - Problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não Quais:
10 - Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Qual
11 - Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não Obs:
12 - Usa método anticoncepcional ou medicamentos com frequencia? ( ) Sim ( ) Não
Qual:
13 - Cuidados diários e produtos em uso? ( ) Sim ( ) Não Quais:
14 - Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
15 - Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não
16 - É fumante? ( ) Sim ( ) Não
17 - Ingestão de bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que Freqüência?
18 - Antecedentes Cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não Quais:
19 - Ingestão de água diária? ( ) Sim ( ) Não Quantos Copos:
Alimentação de costume:
Marque abaixo a região das estrias ou flacidez e alteração estética a ser tratada:

Alterações estéticas observadas:

TRATAMENTO PROPOSTO – PRÉ E PÓS PEELING – NÚMERO DE SESSÕES DE PEELING

TRATAMENTO HOME CARE PROPOSTO:

RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:
SESSÃO 1: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS?

ASSINATURA DO CLIENTE:

SESSÃO 2: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS?

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE?

ASSINATURA DO CLIENTE:

SESSÃO 3: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS?

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE?

ASSINATURA DO CLIENTE:
QUAL O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INDICADO?

Assinatura do Profissional Assinatura do Cliente