Ficha de Avaliação Geral

Data: / /

Dados Pessoais
Nome: Idade:

Endereço: CEP:

Bairro: Cidade: Estado:

Tel.Res. ( ) Tel.Com. ( ) Cel. ( )

Data de nasc. Profissão: Estado Civil:

E-mail:

Queixa: Duração:

Hábitos Diários
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro Solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia:
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite:
Passa muito tempo em pé e/ou sentada? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?
Ingestão de água (copos / dia):
Tipo de alimentação: ( ) Vegano ( ) Vegetariano ( ) Convencional ( ) Low Carb ( )Outro
Alimentos de preferência: Pratica Atividades física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: qual frequência:
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Data do primeiro dia da última menstruação: / / Gestante: ( ) Sim ( ) Não
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Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: A quanto
tempo:

Histórico Clínico
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:

Uso de anticoagulantes: ( ) Sim ( ) Não Quais?

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais?

Reação alérgica a anestésicos. Ex.: lidocaína: ( ) Sim ( ) Não

Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência:

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs:

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:

Doença autoimune: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Soropositivo: ( ) Sim ( ) Não

Outra condição não abordada no questionário ou doença pré-existente:

Data do último Check-Up:

Tratamento da Medicina Estética e Cirúrgica

Próteses metálicas: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não

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Tratamento Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos

anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que
as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas. Além disso, autorizo a utilização de
meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo o uso de imagem.

Data: / /

Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente

Assinatura e carimbo do Professor