Ficha de anamnese geral

Nome:
Idade:
Profissão:
Endereço:
Telefone:
Contato de emergência:

Habito de vida
Sedentário ( ) Não ( ) Sim
Pratica esporte ( ) Não ( ) Sim . Qual e em qual frequência? ______
Fumante ( ) Não ( ) Sim
Ingestão de álcool ( ) Não ( ) Sim. Qual a frequência? _____
Apresenta insônia. ( ) Não ( ) Sim. Qual a frequência? _____
Trabalha em pé. ( ) Não ( ) Sim. Qual a frequência? _____
Passa por situações de stress. ( ) Não ( ) Sim. Qual a frequência? _____
Uso de estimulantes. ( ) Não ( ) Sim. Qual a frequência? _____
Se expõe ao sol. ( ) Não ( ) Sim. Qual a frequência? _____
Uso de protetor solar. ( ) Não ( ) Sim. Qual a frequência? _____
Vegano ( ) Não ( ) Sim Vegetariano ( ) Não ( ) Sim
Restrição ou intolerância alimentar. Qual?
Uso de anticoncepcional. ( ) Não ( ) Sim. Qual? ___________
Histórico de saúde
Nos últimos anos foi diagnosticado com algum problema de saúde?
( ) Não ( ) Sim. Qual?________________
Realizou tratamento? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________
Realizou alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _____
Possui algum agravo de saúde atualmente? ( ) Não ( ) Sim
( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo
( ) Asma ( ) Distúrbio de coagulação ( ) Doença cardiovascular
( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Síndrome do pânico
( ) Neoplasia ( ) Soropositivo ( )Outro:__________
Faz uso de medicamento ou suplemento regularmente? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
_______
Possui alguma alergia medicamentosa? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ________
Possui doença autoimune? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _________
Possui alguma prótese? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _________

Me responsabilizo pelo questionário afirmando serem verídicas todas as informações

fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas.
Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos,
assim como, autorizo o uso de imagem.

Data: _____ / _____ / ______

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