1)Anamnese Aromaterapia

Sinergia Data: ____/____/____

Nome:
Data de nascimento: ____/_____/____
Sexo:
End.:
Bairro:
Cidade:
Estado: Cep.:
E-mail:
Telefone res.: Com.: Cel.:
Profissão:
Estado civil:
Indicado por: Motivo:
Hábitos:
 Álcool: ( ) frequente ( ) ocasional
 Fumo: ( ) sim – média/dia: ________ ( ) não ( ) ex-fumante –
Tempo: _______
 Sono: ( ) mais de 8h ( ) menos de 8h
 Caminhada: ( ) sim- frequência: _____________ ( ) não
 Prática de esporte: () sim- qual: __________________ ( ) não
 Postura diária: ( ) sentada ( ) em pé ( ) em movimento • Dieta: ( ) sim
( ) não • Com acompanhamento médico: ( ) sim ( ) não
 Faz uso de medicamentos: ( ) sim não( ) Quais:
_______________________________________ ( ) não
 Ingestão de água: ( ) 1litro ( ) 2 litros ( ) + de 3 litros
 PA: Antes: ________________ Depois: _____________

2) Gestações:
Número de gestações: ____________ Número de filhos:
___________ Última menstruação: início ________ Término
___________________ Método contraceptivo: ________________

3) Afecções:
( ) cardíaco __________________
( ) respiratório ________________
( ) diabético __________________
( ) circulatório ________________
( ) gastrointestinal _____________
( ) ginecológico _______________
( ) ortopédico _________________
( ) enxaquecas ________________
( ) renal _____________________
( ) endócrino _________________
( ) dermatológicos _____________
( ) infecciosos ________________
( ) psicológicos _______________
( ) neurológicos ______________
( ) psiquiátricos _______________
( ) alergias ___________________
3) Já fez algum procedimento corporal?
( ) Sim, qual (s)? _______________________________________
( ) Não

4) Restrições em relação a banhos e/ou massagens?

( ) Sim, quais?_________________________________________
( ) Não

5) Hoje está passando por algum processo terapêutico?

( ) Sim, qual? __________________________________________
( ) Não

6) Como está se sentindo neste momento?

( ) Cansado
( ) Esgotado
( ) Estressado
( ) Deprimido
( ) Dores musculares/articulares
( ) Tranquilo
( ) Enxaqueca
( ) Desenergizado
( ) Tenso
( ) Agitado
( ) Sonolento
( ) Insônia
( ) Irritado
( ) Memória debilitada
( ) Ansioso
( ) Culpa
( ) Ciúmes
( ) Letargia

7) Qual o aroma que mais lhe agrada?

( ) Floral
( ) Cítrico
( ) Amadeirado
( ) Herbal
( ) Terroso

8) Foi submetido a algum processo cirúrgico nos últimos 6 meses?

( ) Sim, qual? ______________________________________
Por quê? __________________________________________
 ( ) Não

9) Observações:
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10) Sinergia:
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Precauções no uso da Aromaterapia. Devem ser tomados cuidados
especiais com crianças pequenas, gestantes e idosos. A aromaterapia
pode ser útil durante a gravidez e o parto, mas apenas sob orientação
de um profissional qualificado.