FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLOGICA

Data da avaliação__/__/__
Identificação:
Nome:________________________________________________
Idade:____ Nascimento _____/_____/_____ Sexo: ( ) M ( ) F Civil:_______ Profissão:_______
Telefone:__
Diagnóstico Clínico:____________________
Médico Responsável:_______________
Diagnóstico fisioterapêutico:_______________________________
Fisioterapeuta Responsável: _______________________
Queixas principais:
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História da Doença Atual:
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Maior Dificuldade:
Historia Social:
1. Patologia Associadas:
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2. Medicamento em
Uso:_____________________________________________________________
3. Apresenta Alterações visuais ou auditivas: ( ) Não ( ) Sim.
Quais:____________________________________________________________
4. Faz uso de Órtese visuais ou Auditivas? ( ) Não ( ) Sim.
Quais:____________________________________________________________
5. Uso de Auxilio para Marcha: ( ) Não ( ) Sim.
( ) Andador ( ) Muletas ( ) Bengala ( ) Cadeira de Rodas

Histórico de quedas:
1. Apresentou quedas nos últimos anos ? descreva como aconteceu e numero de
quedas.__________________________________________________________
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Ambiente Domiciliar e AVD’S:
1. Sanitário: ( ) Não Adaptado ( ) Não Adaptado
2. Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente Parcial ( ) Dependente
3. Controle Urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual
4. Função sexual ( ) Presente ( ) Ausente
5. Veste-se: ( ) De forma Independente ( ) Com Auxilio
 6. Estado emocional: ( ) Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( )
Agressivo
Análise de Dor:
1. Característica da dor:
2. Fatores Agravantes:
3. Fatores Atuantes:

Escala Analógica da dor : _______

Exames complementares: ________________________________________________

Exame Físico:

Avaliação Postural:
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Inspeção:
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Sinais Vitais: FC: ___bpm FR:____ PA: _________ MMhg

Sistema Respiratório:

Padrão Muscular Respiratório:

( ) Costo-Diafragmático ( ) Diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório

( ) paradoxal

Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica

Ausculta:( )MVbd s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido

Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente

Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva

Aspecto da secreção:________________

Aparelho Cárdio-Vascular:
Varizes: ( ) sim ( ) não Local:
Úlceras de pressão: ( )sim ( )não Local:
edema: ( )sim ( )não Local:
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( )sim ( )não

Sistema Nervoso:

( )mov. Voluntário ( )mov. Involuntário

( )plegia ( )paresia
Tônus: ( )normal ( )hipertônico ( ) clônus ( )hipotônico
Tonturas: ( )sim ( )não
( )rotatória ( )desequilíbrio ( )visão turva
( ) associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço ( )
associada ao ortostatismo ( ) frequentemente ( )ocasionalmente
Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não
Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação
Sistema Osteomioarticular:
Força Muscular: ( ) Normal ( ) Diminuído
Amplitude Articular: ( ) Normal ( ) Diminuída

Marcha:

Órtese/prótese:________________________________
Seqüelas: ___________________________________
Equilíbrio: ( )normal ( ) anormal _____________________________________
Coordenação: ( ) normal ( )anormal ___________________________________

Diagnostico Fisioterapeutico:
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Objetivos/Condutas:
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Fisioterapeuta