FICHA DE AVALIAÇÃO DE

SAÚDE DA MULHER - FISIOTERAPIA

Dados pessoais

Nome: _______________________
Data de nascimento: ___________
Endereço: ____________________
Telefone: ____________________
E-mail: _______________________

História clínica:

1. Queixa principal:
( ) Dor pélvica
( ) Incontinência urinária
( ) Disfunção sexual
( ) Desconforto durante a menstruação
( ) Sintomas pré-menstruais (TPM)
( ) Sintomas relacionados à menopausa
( ) Outras queixas relevantes (especificar): _______________________

2. História pregressa:
- Cirurgias prévias:
( ) Nenhuma
( ) Especificar tipo e data: _______________________
( ) Especificar tipo e data: _______________________
( ) Outras: _______________________

- Lesões ou traumas anteriores:

( ) Nenhuma
( ) Especificar local e data: _______________________
( ) Especificar local e data: _______________________
( ) Outras: _______________________
 - Doenças crônicas:
( ) Nenhuma
( ) Especificar: _______________________
( ) Especificar: _______________________
( ) Outras: _______________________

- História familiar relevante:

( ) Nenhuma
( ) Câncer
( ) Doenças genéticas
( ) Outras: _______________________

- Uso de medicamentos regulares:

( ) Nenhum
( ) Especificar: _______________________
( ) Especificar: _______________________
( ) Outros: _______________________

- Alergias conhecidas:
( ) Nenhuma
( ) Medicamentos
( ) Alimentos
( ) Materiais
( ) Outras: _______________________

3. História ginecológica:
- Idade da primeira menstruação: _______________________

- Data da última menstruação: _______________________

- Ciclo menstrual:
( ) Regular
( ) Irregular
( ) Duração: _______________________
( ) Intensidade: _______________________
 - Gravidez(s):
( ) Nenhuma
( ) Especificar quantas: _______________________
( ) Complicações: _______________________

- Parto(s):
( ) Nenhum
( ) Especificar tipo: _______________________
( ) Complicações: _______________________

- Uso de contraceptivos:
( ) Nenhum
( ) Especificar tipo: _______________________
( ) Duração: _______________________
( ) Efeitos colaterais: _______________________

- Histórico de doenças ginecológicas:

( ) Nenhum
( ) Endometriose
( ) Infecções
( ) Outras: _______________________

4. História sexual:
- Idade do primeiro contato sexual: _______________________

- Número de parceiros sexuais:

()0
( ) Especificar: _______________________

- Uso de métodos de proteção contra ISTs:

( ) Sim (especificar tipo): _______________________
( ) Não
 - Histórico de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs):
( ) Nenhum
( ) Especificar: _______________________
( ) Especificar: _______________________
( ) Outras: _______________________

- Histórico de disfunções sexuais:

( ) Nenhum
( ) Dor durante a relação
( ) Falta de libido
( ) Outras: _______________________

5. História obstétrica (para mulheres que tiveram filhos):

- Número de gestações: _______________________

- Tipo de parto:
( ) Normal
( ) Cesárea

- Complicações: _______________________

- Recuperação pós-parto:
( ) Sem dificuldades
( ) Período de internação: _______________________
( ) Outras dificuldades: _______________________

- Amamentação:
( ) Sim
( ) Não
( ) Tempo de duração: _______________________
( ) Complicações: _______________________
6. História psicossocial:
- Nível de estresse:
( ) Baixo
( ) Moderado
( ) Alto

- Suporte social:
( ) Família
( ) Amigos
( ) Grupos de apoio
( ) Outros: _______________________

- Estado emocional:
( ) Ansiedade
( ) Depressão
( ) Alterações de humor
( ) Outros: _______________________

7. Atividade física:
- Nível de atividade física atual:
( ) Sedentário
( ) Leve
( ) Moderado
( ) Intenso

- Tipo de exercício praticado:

( ) Nenhum
( ) Especificar: _______________________

- Frequência, duração e intensidade da prática de exercícios:

___________________________________
8. Estilo de vida:
- Hábitos alimentares:
( ) Saudáveis
( ) Não saudáveis
( ) Restrições alimentares: _______________________

- Consumo de álcool:
( ) Nenhum
( ) Ocasional
( ) Moderado
( ) Excessivo

- Tabagismo:
( ) Nenhum
( ) Ex-fumante
( ) Fumante ocasional
( ) Fumante regular

- Uso de drogas ilícitas:

( ) Nenhum
( ) Especificar: _______________________

9. Avaliação específica (assinalar se presente):

( ) Dor pélvica
( ) Incontinência urinária
( ) Disfunção sexual
( ) Desconforto durante a menstruação
( ) Sintomas pré-menstruais (TPM)
( ) Sintomas relacionados à menopausa
( ) Outras queixas relevantes (especificar): _______________________
10. Avaliação física:

- Exame postural:
( ) Alterações
( ) Nenhuma

- Avaliação da força muscular:

( ) Diminuída
( ) Normal
( ) Aumentada

- Avaliação da flexibilidade:
( ) Diminuída
( ) Normal
( ) Aumentada

- Avaliação da sensibilidade:
( ) Alterada
( ) Normal

- Avaliação da mobilidade pélvica:

( ) Restrita
( ) Normal

- Avaliação da função respiratória:

( ) Alterada
( ) Normal

- Outros achados relevantes:

( ) Sim (especificar): _______________________
( ) Nenhum
Objetivos do tratamento:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Observações adicionais:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Assinatura do paciente: _______________________

Data: _______/________/_________

Assinatura do fisioterapeuta: ___________________

Data: _______/________/_________