ANAMNESE PARA PELE ESTRIADA

Nome: ______________________________________________Idade: _____________

Profissão:___________________Endereço:___________________________________
Telefone:______________________________
Cidade:________________________________________UF:_____CEP:____________

História clínica
- Antecedentes patológicos:
- Condições clínicas atual e estado geral de saúde:
- Histórico Patológico: ( )queloides ( )hipovitaminoses ( )vasculares ou circulatórias
( )diabetes ( )hiper ou hipotireoidismo ( )síndrome de Cushing ( )síndromes
genéticas ( )deficiência em vitamina A ( )hipertensão ou hipotensão arterial
( )cirúrgicos ( )neoplasias ( )doenças auto imune ( )neoplasia ( )anemia
( )neurológica ( )outras.
Qual?__________________________________________________________________
Médico Responsável:_________________________ Tel: ________________________

Hábitos de vida:
- Consumo de bebidas alcoólicas: ( ) sim ( )não ( ) às vezes
- Tabagismo: ( ) sim ( ) não
- Tipo de alimentação: ( )consumo de proteínas ( )gorduras ( ) açúcar ( )vegetais
- Realização de dieta restritiva: ( ) sim ( ) não Qual?___________________________
- Prática exercício físico: ( ) sim ( ) não Frequência ?_________________________
Quais?_________________________________________________________________
- Faz uso de esteroides e anabolizantes ( ) sim ( ) não
- Ingestão média de líquidos: ( ) menos de um litro ( ) entre um litro e dois ( ) mais
de dois litros
- Temperatura do banho: ( ) muito quente ( ) quente ( ) morno ( ) frio
Frequência: ____________________________________________________________

Histórico alérgico:
Alguma substância de uso oral ou tópico à qual tenha alergia? ( )sim ( ) não
Qual?-_________________________________________________________________

História ginecológica:
- Data da menarca: Data da menopausa:
- Realização de reposição hormonal: ( ) sim ( ) não Qual?______________________
- Método contraceptivo: ( ) contraceptivos hormonais Qual?______________________
- Sintomatologia menstrual: ( )cefaleia ( )mastalgia ( )fadiga ( )dores nas pernas ( )
desconforto pélvico ( )irritabilidade e ansiedade
História obstétrica:
- Número de gestações __________
( )ganho e perda de peso ( )uso de cinta compressiva antes e após o parto
( )hidratação da pele ( )surgimento de estrias ( )flacidez tissular.

- Rotina de cuidados com a pele: Uso de cosméticos:

Esfoliação: ( ) sim ( ) não Quais?___________________________
Cicatrizante: ( ) sim ( ) não Quais?__________________________
Hidratante: ( ) sim ( ) não Quais?___________________________
Ácidos: ( ) sim ( ) não Quais?______________________________
Foto proteção na região afetada: ( ) sim ( ) não Outros: ________________________
Exposição solar na região: ( ) sim ( ) não

- Tratamentos estéticos anteriores: ( )sim ( ) não Quais:______________________

Obteve resultados?( )sim ( ) não Complicações:( )sim ( ) não ( ) manchas ( ) lesão

- Exame Clínico:
- Presença de patologias de pele: ( )dermatoses ( )dermatites ( )eczemas ( ) prurido
( )descamações ( )alterações de coloração ( )hiperpigmentação ( )hipopigmentação.
- Medicamentos em uso: __________________________________________________
Estrias recentes? ( ) sim ( ) não Quanto tempo?___________________________
- Regiões afetadas:
( ) seios ( ) R. dorsal ( ) R. lombar ( ) abdômen ( ) flancos ( ) glúteos
( ) interno de coxa ( ) anterior de coxa ( ) posterior de coxas ( ) medial do joelho
( ) panturrilha
-Características das estrias:
( ) estrias brancas ( ) estrias vermelhas ( ) estrias nacaradas ( ) leito estreito
( ) leito largo
- Flacidez associada: ( ) sim ( ) não
- Espessura de pele: ( ) delgada ( ) espessa
- Estria Hiperpigmentada: ( ) sim ( ) não
- Lesão associada: ( ) sim ( ) não
- Fototipo: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
- Paquímetro (espessuras): __________ mm __________ mm __________ mm

- Registro fotográfico (antes/pós tratamento):

- Tratamento para pele estriada:

( ) dermoabrasão ( ) microagulhamento ( ) galvano puntura ( ) corrente galvânica
( ) radiofrequência ( )alta frequência ( ) led ( ) peelings ( ) hidratação
( ) cosmetologia ( ) plasmalifting ( ) outros

- Programa Tratamento: _________________________________________________

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- Produtos prescritos para o tratamento homecare:___________________________

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- Relatórios de Aplicação:________________________________________________
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Início do tratamento:_________________ Término do tratamento:_________________