ROTEIRO DE VISITA DOMICILIAR À PUÉRPERA

Data:___/___/___ nº do Cartão SUS:_____________________

Nome:_________________________________________________________________

1- Condições da gestação:
 Data do parto:__/__/__
 Tipo de parto: ( ) normal ( ) cesária. Motivo:________________________
 Intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto: ( ) febre ( ) hemorragia
( ) hipertensão ( ) diabetes ( ) convulsões ( ) sensibilização Rh ( ) outros
 Uso de medicamentos: _______________________________________
2- Condições do puerpério atual:
 Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga,
outros:__________________________________________________________
 Alimentação e hidratação: ( ) Hábitos alimentares adequados ( )Hábitos
alimentares inadequados. Motivos: ( ) Inapetência ( ) náuseas ( ) tabus
alimentares. Outros Motivos:____________________________________.
( )Boa ingesta de líquidos ( )Inadequada ingesta líquida.
Motivos:______________________.
 Condições socioeconômicas adequadas: ( ) sim ( ) não
 Faz uso de:
( ) Bebidas alcóolicas ( ) Drogas ilícitas. Qual(is):___________________.
( )Nenhum tipo de droga.
 Queixas: ( ) sangramentos anormais ( ) dor ( ) queixas urinárias ( ) febre
 Cartão de vacinas atualizado e adequado: ( ) sim ( ) não
 Qualidade do sono:________________________________
 Higiene adequada: ( ) sim ( ) não. Queixas sobre higiene:__________________
 Pratica exercícios físicos: ( ) sim ( ) não
 Orientada quanto à:
- Boa pega e aceitação do RN a amamentação: ( ) sim ( ) não
- Aparecimento e/ou prevenção de fissuras nas mamas: ( ) sim ( ) não
- Planejamento familiar e métodos contraceptivos: ( ) sim ( ) não
 Conhece seus direitos sociais (licença maternidade):_____________________

3- Exame físico e exame cliníco-ginecológico:

 Sinais vitais: PA: T: Fr: P:

 Pele, mucosas: ( ) sem alterações ( ) com alterações. Edema ( ) Cicatriz ( )
 Mamas: ( ) ingurgitamento ( ) fissuras ( ) mastite
  Mamada e pega: ( ) posicionamento adequado e boa pega. ( ) posicionamento e
pega inadequada.
 Abdômen: ( ) sem alterações ( )com alterações ( ) dolorido .
Condições do útero: ( ) sem anormalidades ( ) com anormalidades.
 Períneo e genitálias: ( ) sem anormalidades. ( ) infecção. ( ) presença de
lóquios. Características:_____________________.
 Outras intercorrências: ( ) HA ( ) dor em baixo ventre ou mamas ( ) corrimento
com odor fétido ( ) sangramentos intensos

4- Encaminhamentos:___________________________________________________
___________________________________________________________________
5- Condutas:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
6- Condições gerais do RN: Peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório,
estado de hidratação, eliminações e aleitamento : ( ) adequado ( ) inadequado.
Observações quanto às condições gerais do
RN_______________________________________________________________.

7- Exame físico:
 Sinais vitais: T: Fr: P:
 Características da Pele e mucosas: ( ) sem anormalidades ( ) palidez ( )
icterícia ( ) cianose.
 Cabeça e pescoço: ( ) sem alterações ( ) com alterações. ( ) fontanelas com
alterações ( ) linfonodos cervicais palpáveis ( ) PC anormal
 Tórax: ( ) sem alterações ( ) com alterações. ( ) PT anormal
 Abdômen: ( )sem alterações ( ) com alterações. ( ) dolorido
Condições do coto umbilical:_________________
 Genitália: ( ) sem anormalidades ( ) com anormalidades
 Extremidades e coluna vertebral: ( ) sem anormalidades ( ) com anormalidades.

Assinatura:_____________________________________________________________