SAE

SISTEMATIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Nome: Data:
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Idade: Naturalidade:
Cor da Pele: ( )Branca ( ) Negra ( )Indígena ( )Amarela ( ) Parda Estado Civil:
Escolaridade: Ocupação Profissional:
Filhos: Idade do último filho: Moradia: ( ) casa ( )Apartamento ( )Rural ( )Urbano

CONSULTA PRÉ -OPERATÓRIA

Cirurgião: Cirurgia: Quarto:
Sinais Vitais: P.A.:_______mmHg FC: _____bpm SPO 2:________
Medidas Antropométricas: Peso:__________ Altura:__________
Nível de Consciência: ( )Lúcida ( )Consciente ( )Torporoso ( )Desorientado ( )Comatoso
Paciente relata ou apresenta: ( )Apreensão ( )Nervosismo ( )Ansiedade ( )Dúvidas sobre o procedimento
( )Outros. Especificar:_________________________________________________________________________
Deambulação: ( )Preservada ( )Prejudicada, especificar:_____________________________________________
Exames Entregues: ( )Risco Cirúrgico ( )ECG ( )U.S.Abdominal ( )Laboratorial ( )Mamografia ( )U.S.Mama
Internações Prévias: ( )Não ( )Sim. Qual o motivo?_____________________________Quando?____________
Cirurgias : ( )Não ( )Sim. Quais?___________________________________________Quando?____________
Anestesias: Quais?_____________________________Alguma queixa pós anestesia?______________________
Hemotransfusão: ( )Não ( )Sim. Motivo:______________________________________Quando?____________
Alergias: ( )Não ( )Sim. Quais?________________________________________________________________
Tabagismo: ( )Não ( )Sim Etilismo: ( )Não ( )Sim Uso de Drogas: ( )Não ( )Sim
Uso de lentes de contato: ( )Não ( )Sim Uso de próteses dentárias: ( )Não ( )Sim
Uso de cosméticos: ( )Não ( )Sim Portador de Marcapasso? ( )Não ( )Sim
Qual:___________
Alteração Cardíaca? ( )Não ( )Sim Quais?_______________________________________________________
Hipotensão Arterial: ( )Não ( )Sim Hipertensão Arterial: ( )Não ( )Sim
Distúrbios Circulatório: ( )Não ( )Sim Quais?_____________________________________________________
Distúrbios Renal: ( )Não ( )Sim Qual?__________________________________________________________
Antecedentes Oncológicos: ( )Não ( )Sim Qual?__________________________________________________
Epilepsia/Convulsões: ( )Não ( )Sim Qual frequência?_____________________________________________
Diabetes: ( )Não ( )Sim Tipo?_______ Insulina?__________________Dose:____________Hora:___________
Algum problema de saúde?_____________________________________________________________________
Qual uso de algum medicamento?_______________________________________________________________
Está em algum tratamento médico? ( )Não ( )Sim Qual?____________________________________________
Integridade da Pele: ( )Preservada ( )Prejudicada, especificar:________________________________________
Acuidade Auditiva: ( )Preservada ( )Prejudicada, especificar:_________________________________________
Acuidade Visual: ( )Preservada ( )Prejudicada, especificar:___________________________________________
Perfusão Periférica < 25 ( )Não ( )Sim
Ausculta Cardíaca/ bulhas normofenéticas: ( )Não ( )Sim
Ausculta pulmonar / presença de ruídos adventícios: ( )Não ( )Sim – Roncos, sibilos. Especificar:____________
Presença de Tosse, secreção, dispneia ou asma brônquica: ( )Não ( )Sim, Especificar:___________________
Sono/Repouso ( horas/dia):_______________________
Hábitos Alimentares: ( )Saudáveis ( )Não-Saudáveis, porquê?________________________________________
Qual sua ingesta hídrica diária?_________ Eliminação urinária: ( ) Espontânea ( )Por sonda
Eliminação Intestinal: ( )Presente ( )Ausente, quantos dias?_____________________
ASSINATURA ENFERMAGEM:______________________________________________________________

CONSULTA PÓS -OPERATÓRIA

Hora: Sinais Vitais: P.A.:_______mmHg FC: _____bpm SPO 2:________
Nível de Consciência: ( )Lúcida ( )Consciente ( )Torporoso ( )Desorientado ( )Comatoso Outros:__________
Queixas: ( )Dor ( )Vômito ( )Náusea ( )Frio ( )Dispnéia ( )Lipotimia ( )Retenção Urinária ( )Sem queixas
Hidratação Venosa: Local:___________ Codições:________________Sol. Infundida:_______________________
Sondagem Vesical: ( )Não ( )Sim,Condições:________________________________________
Dreno: ( )Não ( )Sim,Condições:_______________________Local:_______________________
Curativo Cirúrgico: Local:_______________________Condições:__________________________
DIAGNÓSTICO DA ENFERMAGEM:

FATORES RELACIONADOS:

CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS:

ASSINATURA ENFERMAGEM:______________________________________________________________