FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

PÓS – CIRURGIA DE CÂNCER DE MAMA

@ escolhi_fisio
IDENTIFICAÇÃO
Nome: __________________________________________
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Endereço:
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Telefone Fixo: Celular:( )
Data de Nascimento: / /
Idade: ____anos
Sexo:( )masculino ( )feminino Data de avaliação:
/ /
Estado civil:
( )Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( )Viúvo(a) ( )
Divorciado(a)
ANAMNESE:
Q.P_____________________________________________________
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H.P_____________________________________________________
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HISTÓRICO FAMILIAR DE CÂNCER:
( ) Não ( ) Sim Se sim, quem: ____________________
Lado : ( ) Paterno ( ) Materno
GRAVIDEZ/ PARTO/ABORTO S
TATUS M ENOPAUSAL
G______P_______A ( )Pré-
menopausa ( ) Pré Menopausa
COMO ENCONTROU O NÓDULO DA MAMA?
( ) percebeu por acaso ( ) por auto exame
rotineiro ( ) exame clinico com médico
( ) mamo grafia de rotina ( ) mamo grafia ou ultrassom
porque o médico suspeitou de nódulo
( ) outro ( especifique): ___ __ ___ __ ___ __ __ ___ __ ___ __ __
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