F • •L

Furos da Lila
Anamnese Furo na orelhinha

Dados pessoais
/ /
Nome do responsável:__________________________Data: _________

Nome da Criança:_________________________ / /
DN:__________

Sexo: F ( ) M ( ) Contato: ( )_______________

Endereço: _______________________________________
Como me conheceu? ___________ __________________

Dados clínicos
Via de parto: Normal ( ) Cesárea ( )
Nasceu com quantas semanas?___________ Peso ao nascer: ______
Intercorrência no nascimento? Sim ( ) Não ( )Se sim, qual? _________
Todas as vacinas em dia? Sim ( ) Não ( )
possui alguma alergia? Sim ( ) Não ( )
Precisou de fototerapia? Sim ( ) Não ( )
Alguma doença diagnosticada? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual? ________
Faz uso de alguma medicação? Sim ( ) Não ( ) Se sim,qual? _________
Registros de Atendimento

DATA ANOTAÇÕES DO PROCEDIMENTO

DECLARO QUE SOU RESPONSÁVEL PELO MENOR MENCIONADO ACIMA, E QUE TODAS AS INFORMAÇÕES
FORNECIDAS SÃO VERÍDICAS. AUTORIZO O PROCEDIMENTO DE COLOCACÃO DE BRINCOS, BEM COMO A
UTILIZACÃO DE IMAGENS DO PROCEDIMENTO PARA DIVULGAÇÃO PROFISSIONAL NAS REDES SOCIAIS.

RESPONSÁVEL: _________________________________________________

ENFERMEIRA: __________________________________________________