Contexto histórico da

segurança do
paciente e principais
definições

Seção 1.1

Profa. Dra. Camila Santejo

2022-1
• Seja qual for a sua área, a qualidade
e a segurança de todos os
processos envolvidos na sua
ocupação estão diretamente ligadas
ao sucesso – ou não – de suas
intervenções ou serviço prestado.

• Torna-se fundamental a gestão da

qualidade e a segurança do
paciente.
Aspectos Fundamentais
• Hipócrates (460 a 370 a.C.) cunhou o postulado
Primum non nocere (primeiro não cause o
dano). O pai da Medicina tinha a noção, desde
essa época, que o cuidado poderia causar algum
tipo de dano.

• Ao longo da história, outros personagens

contribuíram com a melhoria da qualidade em
saúde: Florence Nightingale, Ignaz Semmelweiss,
Archibald Leman Cochrane, entre outros.
Taxonomia em Segurança do Paciente –
Organização Mundial de Saúde (OMS)

• Em 2005, a OMS lançou a

Classificação Internacional de
Segurança do Paciente (ICPS).

• Permite a uniformidade de conceitos,

a qual assegura que os profissionais
tenham uma comunicação mais
assertiva sobre cada terminologia e
consigam aplicá-la em seu cotidiano.
 Segurança do paciente - reduzir os riscos de danos
desnecessários ao paciente/cliente.

Classificação Dano - comprometimento da estrutura ou função do

corpo humano, seja de ordem física, social ou
Internacional psicológica.

de Segurança Risco - probabilidade de um incidente acontecer.

do Paciente
Incidente - evento ou situação que poderia ou
(ICPS) resultou em dano desnecessário ao paciente.

Fonte: Brasil (2014, p. 7).

 Circunstância notificável - incidente com potencial
para causar dano ao paciente/cliente.

Near miss - é um “quase erro”, incidente que foi

Classificação observado, mas atingiu o paciente/cliente.
Internacional Incidente sem dano - incidente que atingiu o
de Segurança paciente/cliente, mas não foi capaz de causar dano.

do Paciente Evento adverso - incidente que resultou em dano ao

paciente/cliente. Pode ser um dano temporário,
(ICPS) permanente ou até mesmo o óbito.

Fonte: Brasil (2014, p. 7).

Hierarquia dos
incidentes
• Possibilita a criação de processos que
minimizem os riscos e melhorem
continuamente a qualidade do trabalho.

• Também o atendimento ao paciente/cliente.

Observe, a seguir, a hierarquia dos incidentes.
Importante!

• É fundamental compreender a gradação

dos incidentes, pois um evento adverso
acontece devido a uma série de fatores
que foram negligenciados ao longo do
tempo.
 Situação
Problema
• Paciente está em uma cama, e as grades
estão quebradas (circunstância notificável),
mas ninguém percebeu ou deu a devida
importância.

• Profissional chega ao leito do paciente

quando ele ia cair e consegue ajudá-lo, e a
queda não ocorre (near miss).
• Paciente escorrega e vai ao chão, mas não apresenta
nenhum dano (incidente sem dano).

• Por fim, em nova ocasião, o paciente cai e bate a

cabeça, tem perda da consciência e hemorragia
(evento adverso).

• Se no primeiro incidente houvesse a notificação, a

troca de cama do paciente e o encaminhamento da
cama danificada para a manutenção, o evento
adverso não aconteceria.
Políticas Públicas de Segurança
do Paciente

• Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) lançou o

primeiro estudo sobre a temática “Segurança do
Paciente”.

• Na ocasião, o estudo “Errar é humano: construindo um

sistema de saúde mais seguro” foi impactante no
mundo todo, pois evidenciou que morriam,
aproximadamente, 98 mil pessoas por ano devido a
erros médicos.
Políticas Públicas de Segurança do Paciente

• O termo evento adverso foi definido como dano causado pelo

cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolongou o tempo
de permanência do paciente ou resultou em uma incapacidade
presente no momento da alta.

• A alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior do que

as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de mama ou
atropelamentos.
Políticas Públicas de Segurança do Paciente

• O relatório do IOM apontou ainda que a ocorrência de EAs

representava também um grave prejuízo financeiro.

• No Reino Unido e na Irlanda do Norte custou cerca de 2 bilhões de

libras ao ano, e o gasto do Sistema Nacional de Saúde com questões
litigiosas associadas a EAs foi de 400 milhões de libras ao ano.

• Nos EUA, os gastos foram estimados entre 17 e 29 bilhões de dólares

anuais.
 “O cuidado à saúde, que antes era simples,
menos efetivo e relativamente seguro, passou a ser
mais complexo, mais efetivo, porém
potencialmente perigoso”
Avedis Donabedian

• Estabeleceu sete atributos

dos cuidados de saúde que
definem a sua qualidade:
eficácia, efetividade,
eficiência, otimização,
aceitabilidade, legitimidade
e equidade.

• Pilares da qualidade.
 Políticas Públicas de
Segurança do Paciente

• Inspirou iniciativas globais.

• Em 2004, a OMS lançou a

campanha Aliança Mundial pela
Segurança do Paciente e, a partir
deste ponto, a noção de que a
necessidade de uma assistência
segura era universal.
Objetivo do World Alliance for Patient Safety

• Organizar os conceitos e as definições sobre segurança do paciente e

propor medidas para reduzir os riscos e mitigar os eventos adversos.

• A OMS priorizou dois desafios globais: reduzir a infecção associada

ao cuidado em saúde, por meio da campanha de higienização das
mãos, e promover uma cirurgia mais segura, pela adoção de uma lista
de verificação antes, durante e após o ato cirúrgico.
Posteriormente outras estratégias foram estimuladas
pela OMS

• Evitar erros com medicamentos que tenham nomes e embalagens

semelhantes;
• evitar troca de pacientes, ao prestar qualquer cuidado – administrar
medicamento, colher amostra para exame, infundir bolsa de sangue e
etc.;
• garantir uma correta comunicação durante a transmissão do caso;
• retirar as soluções eletrolíticas concentradas das áreas de internação
dos pacientes e controlar a sua utilização...
No Brasil
• A Rede Sentinela, criada em 2002, trabalham com gerenciamento de riscos sobre
três pilares: busca ativa de eventos adversos, notificação de eventos adversos e
uso racional das tecnologias em saúde.

• Inicialmente foi voltado para os hospitais públicos, filantrópicos ou privados, de

média e alta complexidade, que pudessem desenvolver um conjunto de
atividades no sentido de fortalecer a cultura da vigilância.

• Posteriormente outros hospitais aderiram voluntariamente e criaram uma

estrutura responsável por fazer a busca, a identificação e a notificação dos
eventos adversos e de queixas técnicas.
No Brasil
• A Portaria nº 1.660, de 22 de julho de 2009
instituiu o Sistema de Notificação e Investigação
em Vigilância Sanitária (Vigipos), como parte
integrante do SUS.

• Uma das premissas é a necessidade de promover a

identificação precoce de problemas relacionados
com os serviços e produtos sob vigilância sanitária,
a fim de eliminar ou minimizar os riscos
decorrentes do uso destes.
A partir de 2011
• “Rede Sentinela” passou a
exigir além de uma gerência
de risco, que as instituições
criassem uma “política de
gestão de risco”.

• Para descrever estratégias

para a identificação, a
avaliação, o monitoramento
e a comunicação de riscos.
No Brasil
• A iniciativa mais importante foi a Portaria nº
529, de 1º de abril de 2013, a qual estabeleceu
o Programa Nacional de Segurança do
Paciente.

• Tornou compulsório que as instituições de

saúde tenham uma política de segurança
interna para melhoria da qualidade e
segurança do paciente/cliente.
Outras iniciativas

• Em 2006, foi realizado o primeiro Fórum Internacional Sobre

Segurança do Paciente e Erro de Medicação, organizado pela
Associação Mineira de Farmacêuticos.

• Em parceria com o Institute for Safe Medication Practices

(ISMP)/EUA.

• Iniciativa decisiva para a criação, em 2009, do ISMP Brasil

(http://www.ismp-brasil.org).
Outras iniciativas
• Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (Rebraensp),
criada em 2008.
• Vinculada à Rede Internacional de Enfermagem e Segurança do
Paciente (Riensp) como uma iniciativa da Opas.
• Os objetivos são disseminar e sedimentar a cultura de segurança do
paciente nas organizações de Saúde, escolas, universidades,
organizações governamentais, usuários e seus familiares.
• Apresenta 17 polos e 13 núcleos constituídos por mais de 500
profissionais de Enfermagem e estudantes da graduação e da pós-
graduação.
Importante
• As políticas públicas são essenciais!

• Mas é necessário que haja uma cultura

de segurança em toda a instituição de
saúde e que todos os colaboradores
sejam capacitados para evitar
incidentes.
 Segurança do
paciente/cliente
• Significa a redução dos riscos de danos
desnecessários.
• É muito importante salientar que o
profissional de saúde não é isento de
riscos.
• Sendo assim, os mesmos deverão sempre
se lembrar desse conceito e pensar em
melhorias para evitar os danos
desnecessários.